Faut-il irradier les métastases cérébrales asymptomatiques des CBNPC métastatiques ?

Comment faut-il traiter les patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules lorsqu’ils présentent des métastases cérébrales asymptomatiques au moment du diagnostic ?  C’est la question que pose cette étude randomisée de phase III monocentrique coréenne qui s’est adressée à des patients métastatiques

• ayant de 1 à 4 métastases cérébrales asymptomatiques découvertes à l’IRM,
• dont le diamètre de chacune ne devait pas dépasser 3cm,
• dont le PS était <2.

Les patients étaient randomisés entre radiochirurgie puis chimiothérapie (commencée dans les 3 semaines qui suivait la radiochirurgie) ou chimiothérapie d’emblée.

L’objectif principal était la survie globale : en estimant une survie de 35% à un an dans le groupe chimiothérapie, un taux de survie à un an de 54% était attendu dans le bras radiochirurgie puis chimiothérapie. Cent soixante seize patients étaient nécessaires pour atteindre cet objectif. 

Cet essai a été interrompu pour vitesse d’inclusion lente en janvier 2013 alors que seulement 106 patients étaient inclus dont 98 seulement ont été retenus pour l’analyse, les autres étant inéligibles ou n’étaient pas traités de façon conforme à l’étude. Les patients des deux groupes étaient comparables à l’exception du nombre de métastases, plus élevé chez les patients qui ont reçu un traitement par radiochirurgie puis chimiothérapie.

Résultats

Le taux de survie globale était de 14,6 mois dans le groupe radiochirurgie puis chimiothérapie et de 15,4 mois dans le groupe chimiothérapie.

La survie sans progression  des métastases cérébrales était de 9,4 mois dans le groupe radiochirurgie et de 6,6 mois dans le groupe chimiothérapie. La survie sans progression  extra-cérébrale était la même dans les 2 bras à 5,4 mois. Le taux de réponse cérébral du groupe radiochirurgie puis chimiothérapie était supérieur à celui du groupe chimiothérapie (57 vs 37%), tandis que le taux de réponse extra-cérébral ne différait pas.

Les auteurs eux-mêmes font état de problèmes méthodologiques liés à la taille des effectifs, à l’inégalité du nombre de métastases cérébrales dans les deux groupes et aussi au fait que le recours à la radiothérapie y compris à la radiochirurgie était permis dans les 2 groupes.

Tant qu’une étude randomisée à grand effectif n’a pas prouvé le contraire, l’habitude assez répandue en France de commencer le traitement de ces malades qui ont des métastases cérébrales de petite taille asymptomatiques par une chimiothérapie exclusive reste donc tout à fait valide.