Faut-il ne jamais opérer les patients dont la tumeur présente une extension pleurale ?

Généralement les patients dont la tumeur présente une extension pleurale, c'est-à-dire soit des nodules néoplasiques sur la plèvre soit un examen cytologique du liquide pleural  positif, ne sont habituellement pas considérés comme opérables du fait de leur pronostic défavorable.

Toutefois, les auteurs de ce travail considèrent que cette population est très hétérogène et que le pronostic n’est pas toujours mauvais. De ce fait,  ils ont souhaité décrire les résultats des interventions chirurgicales pratiquées chez les patients qui présentaient un extension pleurale et ont été opérés dans plus de 250 centres japonais pendant l’année 2004.

Au total, 329 (2,9%) patients sur 11 375 opérés présentaient une carcinomatose pleurale. Parmi ceux-ci :

-       82 avaient une pleurésie maligne isolée,

-       136 ont des nodules pleuraux isolés,

-       98 des nodules associés à un épanchement

-       et pour 13, cette information n’était pas précisée.

Pour étudier les caractéristiques de cette population, 16 patients présentant d’autre(s) site(s) métastatique(s) ont été exclus.

Il restait donc 313 patients, dont seulement 81 avaient un diagnostic suspect ou affirmé avant l’intervention. Pour tous les autres,  c’est l’intervention qui a conduit au diagnostic d’atteinte pleurale.

Plus de 80 % des patients (n=256) ont pu avoir une résection, le plus souvent par lobectomie, de leur tumeur primitive. Seulement 18,2 % ont eu une thoracotomie  exploratoire. Plus de 60% des patients ont reçu une chimiothérapie péri-opératoire, adjuvante dans la grande majorité des cas.

La durée médiane de survie de ces 313 patients était à 34 mois et le taux de survie à cinq ans de 29,3 %.

Le taux de survie à cinq ans des patients qui avaient à la fois un épanchement et des nodules était de 16,2 %. Celui-ci était significativement différent de celui des patients qui avaient seulement un épanchement (37,6%)  ou seulement des nodules (34,5%) alors que ces deux derniers groupes ne différaient pas.

En analyse multivariée, le PS, le N,  et l’existence d’une lésion résiduelle étaient significativement pronostiques.

Cette étude porte sur un nombre très élevé de patients ce qui la rend de ce fait intéressante.

Seulement chez le quart de ces patients le diagnostic était suspecté ou affirmé avant l’intervention et chez plus de la moitié des malades le cTNM faisait évoquer un cancer de stade I (43,1%) ou II (14%). Les opérés de cette étude qui ont une atteinte pleurale sont donc des patients sélectionnés, qui ne représentent pas l’ensemble des patients que nous classons stade  IVa du fait d’une atteinte pleurale. Il n’en reste pas moins que cette étude démontre que certains patients qui ont une atteinte pleurale peuvent être guéris par la chirurgie. C’est un tiers des malades qui ont, soit un épanchement, soit des nodules, mais pas les deux, et, même si ces patients  sont sélectionnés, c’est beaucoup.