Faut il opérer les patients atteints de cancer bronchique à petites cellules de stade III ? Une étude rétrospective de la SEER database.

Lorsqu’on recherche dans les 2795 références de ce site celles qui comportent simultanément les deux mots clés « chirurgie » et « cancer à petites cellules » on ne trouve que quatorze références qui pour la plupart datent des premières années de ce site et qui correspondent en général à des études rétrospectives concernant les cancers à petites cellules de petits stades. 

L’étude rétrospective, qui porte sur les cancers bronchiques à petites cellules de stade III et dont les résultats sont présentés ici, a été réalisée à partir des données recueillies dans la SEER database et au Shanghai Chest Hospital of China entre 1998 et 2016. 

Pendant cette période, les données  de 3005 patients atteints de cancer bronchique à petites cellules de stade III ont été identifiées. Plus de la moitié de ces patients  avaient plus de 60 ans et 53% étaient des femmes. La grande majorité d’entre eux ont reçu une chimiothérapie (94%) et une radiothérapie (76%). La répartition par stades était : stade IIIA=49%, IIIB=39%  et IIIC=12%.  

Parmi ces patients atteints de cancer bronchique à petites cellules de stade III,  570 (18,9%) ont été opérés et 2435 ne l’ont pas été.  Comparés à ceux qui n’ont pas été opérés, les opérés étaient plus souvent de sexe masculin, avaient des tumeurs significativement plus petites, avaient significativement moins d’extension ganglionnaire médiastinale N3 (3 vs 27%) et un stade plus fréquemment IIIA (72 vs 43%). 

Avant l’analyse par la méthode des scores de propension les patients opérés avaient une survie et une survie spécifique significativement plus longues que celles des patients non opérés : 

• Les durées médianes de survie étaient respectivement chez les opérés et chez les non opérés de 19 (17,2-20,7) et de 15 (14,9-15,7) mois. Les taux  de survie à 5 ans étaient de 20,9 et 13,3%. 
• Quant à la survie spécifique, les durées médianes de survie spécifique étaient respectivement chez les opérés et chez les non opérés de 20 (17,8-22,1) et de 16 (15,2-16,7) mois. Ces différences étaient significatives (p=<0,001). Les taux  de survie spécifiques  à 5 ans étaient de 24,7 et 15,4%. 

En analyse multivariée, le sexe, la radiothérapie, la chimiothérapie, la chirurgie, le N et le T étaient associés de façon indépendante à la survie et à la survie spécifique. 

Dans l’analyse par score de propension 418 des 570 patients opérés et 418 des 2435 ont été comparés. Cette analyse a « matché » l’âge, le sexe, la chimiothérapie, l’irradiation, le stade de la classification TNM et les statuts T et N.  Parmi ces 418 opérés, plus de la moitié ont été opérés par une lobectomie (53,5%). Les autres n’ont eu qu’une résection segmentaire (35,1%) et 31 (7,4%) ont eu une pneumonectomie. C’est le groupe des patients opérés par lobectomie qui avaient la meilleure survie. 

La comparaison entre la survie globale et la survie spécifique des patients opérés ou non a ensuite été réalisée successivement  pour les 284 patients de stade IIIA, les 125 de stade IIIB et le 9 de stade IIIC : pour ces 3 catégories de patients les survies des patients opérés étaient significativement plus longues que celles des patients traités médicalement. 

Les conclusions de cette étude rétrospective nous paraissent discutables sur beaucoup de points. Nous en retiendrons deux :

• même si la méthode des scores de propension a été utilisée il nous semble probable que les malades opérés ne soient pas exactement les mêmes que les non opérés, même s’ils ont le même stade. En effet les malades opérés devaient pour une bonne partie d’entre eux avoir ce qu’on appelle un « minimal N2 » c'est à dire un cancer dont l’atteinte ganglionnaire n’était pas prévue avant la chirurgie;  or on sait depuis plus de 20 ans à la suite d’une importante étude française combien le pronostic des cancers non à petites cellules dont l’atteinte ganglionnaire n’était pas prévue avant la chirurgie est meilleur que celui des cancers dont l’atteinte N2 est connue avant la chirurgie (cliquer ici). Il n'y a pas de raison que ce soit différent pour lzs cancers à petites cellules. 
• même si la lecture rapide de cette étude peut nous faire penser qu’elle porte sur un très grand nombre de patients comme c’est en général le cas des études de la SEER, en fait à cause de la multiplications d’études de sous- groupes, les effectifs ne sont pas si importants que cela : on peut admettre encore la comparaison concernant les 284 opérés de stades IIIA (encore que c’est probablement parmi les IIIA que se trouvent les « minimal N2 ») mais les  125 malades de stade IIIB et surtout les 9 de stade IIIC représentent des effectifs très insuffisants. 

Ainsi la radiochimiothérapie de la plus grande partie des patients atteints de cancer bronchique à petites cellules, ceux qui n’ont pas un cancer de petit stade, doit rester pour l’instant le traitement de référence.