Chirurgie des N2 : la question reste sans réponse.

Les recommandations de l’ACCP en 2013 (/encore-un-travail-sur-la-valeur-pronostique-et-meme-predictive-de-la-nouvelle) et celles de l’ESMO tout récemment (/la-prise-de-statine-na-aucun-lien-avec-la-frequence-du-cancer-broncho-pulmonaire-chez)  proposent deux options pour les cancers bronchiques non à petites cellules potentiellement résécables, soit la chimiothérapie néoadjuvante ou la chimioradiothérapie néoadjuvante suivies de la chirurgie, soit la chimioradiothérapie. Toutefois, le rôle que doit jouer la chirurgie dans  le traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade III, présentant une extension ganglionnaire N2, reste toujours l’objet de débats.

Cette méta-analyse pose à nouveau cette question à partir de 5+1 études dont 5 ont été sélectionnées parmi 805 publications sur des critères précis.

Les effectifs de ces 5 études, qui comptent en tout 868 malades sont composées essentiellement des études bien connues de Van Meerbeck qui compare chez des malades répondeurs à une chimiothérapie d’induction chirurgie (n=167) à radiothérapie (n=165) (en accès libre sur : http://jnci.oxfordjournals.org/content/99/6/442.long) et Albain qui compare chez des patients répondeurs ou stabilisés après chimioradiothérapie d’induction chirurgie (n=202) ou poursuite de la chimioradiothérapie (n=194) (en accès libre sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4407808/).

Dans 4 essais, les patients recevaient une chimiothérapie d’induction et le HR des patients randomisés était de 1,01 (95% CI 0,82-1,23), p=0,95)

Dans l’essai de Kathy Albain, les patients étaient randomisés après chimioradiothérapie. Il lui a été ajouté un sixième. Le HR était de ces 2 études était en faveur de la chirurgie sans atteindre la significativité à 0,87 (0,75-1,01; p=0,068).

Pour l’ensemble des essais le HR était à 0,92 (0,81-1,03; p=0,157).

Les auteurs concluent que la chirurgie est une option après chimiothérapie et qu’elle doit être considérée préférentiellement puisqu’elle augmente la survie après chimioradiothérapie.

Retenir cette conclusion de cette étude nous paraît discutable pour plusieurs raisons ; 1) le HR est en faveur de la chirurgie chez les patients qui ont reçu une chimioradiothérapie , mais sans atteindre la significativité. 2) le groupe des patients qui ont reçu une chimioradiothérapie est essentiellement constitué de l’essai de Kathy Albain  qui n’avait pas réussi à montrer un avantage pour la chirurgie. 3) Aux patients de l’essai de Kathy Albain ont été ajoutés ceux d’une étude scandinave rapportée à l’ASCO qui ne faisait pas partie des 5 études initialement retenues. 4) Enfin ces malades sont probablement différents des malades actuels à la fois par les méthodes diagnostiques de N2 utilisées et par les gestes chirurgicaux réalisés (dans l’étude de Kathy Albain, le tiers des malades ont eu une pneumonectomie). 

Le débat peut donc continuer et animer nos RCP. Il ne se terminera que lorsque seront publiés les résultats d’une grande étude de phase III dont la méthodologie sera indiscutable. La généralisation de l’échoendoscopie devrait la rendre maintenant possible.