Radiothérapie stéréotaxique ablative ou lobectomie ? une analyse combinée de deux essais interrompus précocement.

Faut-il faire dans les tumeurs de petit volume une intervention chirurgicale ou de la radiothérapie stéréotaxique ? C’est une question que nous abordons souvent sur ce site, en général à propos d’études rétrospectives (/lipilimumab-un-nouveau-traitement-prometteur-et-une-nouvelle-facon-devaluer-la-reponse, /la-survenue-de-complications-post-operatoire-infectieuses-influence-la-survie-long, /la-survenue-de-complications-post-operatoire-infectieuses-influence-la-survie-long, /ramucirumab-carboplatine-et-paclitaxel-en-premiere-ligne-une-etude-ouverte-de-phase-ii) car il n’y a que deux études prospectives randomisées qui ont comparé ces deux techniques chez des patients opérables. Ces deux études indépendantes, l’étude STARS menée au MD Anderson avec 36 patients et l‘étude hollandaise ROSEL avec 22 patients ont l’une et l’autre été fermées prématurément pour lenteur d’inclusions. Ce sont les résultats de ces deux études stoppées prématurément qui sont ici analysés.

Pour l’étude STARS, la preuve histologique ou cytologique du cancer était exigée. Elle ne l’était pas pour l’étude ROSEL qui exigeait seulement la positivité d’une TEP-FDG.

Pour être éligibles, les patients devaient avoir une tumeur de stade I de moins de 4cm et il fallait que celle-ci soit opérable. S’il y avait radiologiquement des ganglions hypertrophié, les patients avaient une échoendoscopie ou une médiastinoscopie.

Les patients randomisés pour la chirurgie, devaient avoir une lobectomie par thoracotomie classique ou par vidéochirurgie, associée à un curage ou à un sampling du médiastin.

Pour les patients randomisés pour la radiothérapie, le CyberKnife a été utilisé chez tous les patients de l’étude STARS. Chez ceux de l’étude ROSEL une radiothérapie stéréotaxique par un accélérateur linéaire a été administrée.

Au total 58 patients ont été randomisés dans les deux études : 31 ont reçu une radiothérapie, et 27 ont été opérés. Il n’y avait pas de différence significative entre les caractéristiques clinique des patients des deux groupes. Le suivi médian était de 40,2 mois pour les patients du groupe radiothérapie et 35,4 mois pour ceux du groupe chirurgie.

Les taux de survie estimée à un an et trois ans étaient de 100 % et 95 % chez les patients traités par radiothérapie et de 88 et 79 % chez ceux qui ont été opérés.  Cette différence de survie était  significative (p=0,037) comme elle l’était d’ailleurs pour la seule étude STARS.

Sept patients sont morts pendant le suivi : six dans le bras chirurgie est un seulement dans le bras radiothérapie. En revanche aucune différence n’a été trouvée concernant la fréquence des récidives locales ou métastatiques ou de la survie sans récidive entre les deux groupes de traitement (à 3 ans, 86% pour la radiothérapie et 80% pour la chirurgie).

Même si ces deux essais, tous deux précocement interrompus,  portent sur de petits effectifs, ce qui doit rendre prudent sur leur interprétation, ces résultats viennent témoigner du fait qu’il s’agit d’une vraie question qui mérite toujours d’être posée. Il reste à savoir si les onco-pneumologues et le chirurgiens français sont prêts à proposer à leurs patients opérables d’entrer dans un essai comparant la chirurgie à la radiothérapie stéréotaxique ablative.