Faut-il traiter les adénocarcinomes lépidiques de petite taille par lobectomie ou par résection limitée ?

Parce que la présence d’une composante lépidique est le plus souvent un élément de pronostic très favorable, beaucoup d’équipes proposent aux patients qui présentent des lésions de petite taille en verre dépoli, qui le  plus souvent correspondent à ce diagnostic histologique, la réalisation d’une résection sublobaire. Mais chez ces malades la résection sublobaire est-elle bien équivalente à la lobectomie ? C’est à cette question que se proposent de répondre les auteurs de ce travail à partir d’un fichier prospectif de la National Cancer Data Base qui inclue environ 70% des patients des patients atteints de cancer par an.

Il s’agit ici des patients traités, soit par lobectomie, soit par résection sublobaire pour un cancer lépidique de stade I de 2003 à 2006.   

Au total, 1991 patients atteints de cancer lépidique de stade cT1-2N0M0 avaient les critères d’inclusion de cette étude. Parmi ceux-ci

• 1544 (77,5%) ont été opérés par lobectomie,
• et 447 par résection sublobaire dont 374 (83,7%) par résection en coin (wedge)  et 73 par segmentectomie.

Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient un peu différentes. Ceux traités par résection sublobaire étaient plus âgés (70 versus 69 ans), plus souvent de sexe féminin (69,8% versus 63 %) et avaient un indice de comorbidité plus souvent sup à O (47,4 versus 36,4 %). Ils avaient en revanche des tumeurs plus petites (1,6 vs 2,4mm).

Le tableau ci-dessous montre que le pourcentage de patients qui ont eu une évaluation ganglionnaire et que le nombre de patients dont le stade a été ainsi modifié a été plus élevé chez les patients traités par lobectomie :

Dans une analyse de survie non ajustée, la lobectomie était associée à une augmentation significative de la survie médiane (9,2 vs 7,5 ans, p=0,022) et à 5 ans (70,5 vs 67,8 ans).

En analyse multivariée cette différence restait significative avec un HR de décès à long terme à 0,81 (95% CI : 0,68–0,95, p = 0,01). De plus, chez les patients qui ont eu une résection sublobaire, l’échantillonnage ganglionnaire est significativement associé, également en analyse multivariée, avec une diminution du risque de décès à 0,68 (95% CI : 0,51–0,92, p = 0,013).

En revanche la survie des patients traités par résection sublobaire qui ont eu un échantillonnage ganglionnaire ne différait pas significativement de celle des patients opérés par lobectomie.

Cette étude rétrospective n’a bien sûr pas le niveau de preuve d’une étude prospective randomisée mais parce qu’elle porte sur un grand nombre de malades elle incline à penser que, si on propose une chirurgie limitée à un patient qui présente une image en verre dépoli qui fait évoquer le diagnostic d’adénocarcinome à composante lépidique, on peut considérer que ce n’est pas une perte de chance pour le malade s’il bénéficie d’un curage ou d’un échantillonnage ganglionnaire qui soit le même que s’il avait été  opéré par lobectomie. Retenons par ailleurs que ces résultats ont été obtenus pour une série de malades dont la tumeur était le plus souvent de petite taille (de l’ordre de 2cm) et qui, lorsqu’ils avaient une résection limitée, ont été le plus souvent opérés par une résection en coin. Il n’est pas certain que les mêmes résultats aient été obtenus pour des tumeurs plus volumineuses ou pour des tumeurs traitées par segmentectomie.