Faut-il traiter par radiochimiothérapie les CBNPC de stade III de gros volume ?

La radiochimiothérapie est le standard de traitement des cancers bronchiques non à petites cellules de stade IIIB et de certains IIIA, mais quelle limite faut-il donner à ce traitement, notamment pour les tumeurs de volume important ?

Dans une étude précédente les auteurs hollandais de cet article avaient montré que le sous groupe de patients qui avaient une tumeur pulmonaire de volume important défini par un volume cible planifié (PTV) supérieur à 748cc avaient une médiane de survie très inférieure à celle des patients dont le PTV était inférieur. Cette étude comportait néanmoins de petits effectifs de tumeurs volumineuses et de ce fait les auteurs ont choisi dans cette nouvelle étude rétrospective monocentrique de centrer ce travail sur les malades ayant des tumeurs de volume (PTV >700cc) et d’extension ganglionnaire importants.

Parmi 121 patients inclus, 98 (81%) avaient un PTV > 700cc et les 23 autres un PTV ≥ 700cc mais une atteinte ganglionnaire N3.

Avec des doses moyennes prescrites de 60,9 Gy et reçues de 58,5 Gy,  le suivi médian a été de 37,6 mois pour l’ensemble des malades (39,3 mois pour le groupe ≤700cc, 39,0 mois pour le groupe >700cc et N3 et 30,7 mois pour le groupe >700cc sans atteinte  N3).

Seize patients n’ont pas terminé leur traitement pour différentes raisons. Quatre sont décédés pendant leur traitement.

Les médianes de survie des 3 groupes ont été les suivantes :

Ces médianes de survie différaient significativement entre les 3 groupes. Si on effectuait une comparaison par paires, seules les courbes de survie <700, N3 et >700, sans N3 différaient significativement. En combinant les deux groupes >700, la survie du groupe ≤700 (26,5mois) et des 2 groupes >700 N3 ou non (14,5 mois) différait également significativement (0,009). Ces résultats ont été retrouvés en analyse multivariée tenant compte de la dose reçue.

Les décès précoces étaient beaucoup plus nombreux dans les groupes à PTV élevé : un seul parmi les 23 dans le groupe PTV≤700 vs 25 parmi les autres.  

Un tiers de l’ensemble des patients a eu une oesophagite de grade 3 et 4% une pneumopathie radique de grade 3. Toutes les toxicités fatales étaient dans les groupes à PTV élevé.

Les chiffres rapportés dans cette étude montrent clairement que mieux vaut avoir une tumeur de petit volume N3 qu’une tumeur de gros volume. Néanmoins il est difficile pour le pneumologue ou l’oncologue non radiothérapeute d’appliquer ces chiffres à une décision de RCP et ce pour deux raisons : d’abord parce que seul le radiothérapeute peut évaluer quelle sera le volume précis à irradier (ce volume devrait donc être idéalement calculé avant la RCP). D’autre part, même dans le groupe des patients à plus mauvais pronostic, un certain nombre parviennent à de longues survies dépassant 5 ans. Doit-on proposer dans ces formes à tous les malades une radiochimiothérapie ou doit-on, ce qui est plus vraisemblable, réserver ce traitement aux patients jeunes, en excellent état général et sans comorbidité? Ou doit-on ne pas traiter par radiochimiothérapie ces malades ? On reste sur notre faim à la lecture de cet article car le seul élément informatif  est finalement que, pour la décision de traitement d’une tumeur de volume important, le fait d’être ou de ne pas être N3 ne doit pas intervenir dans la discussion. Il ne se dégage pas d’autres facteurs susceptibles d’aider à la décision.