Fentanyl sublingual ou morphine sous-cutanée dans les épisodes douloureux aigus ?

Le standard des guidelines pour la prise en charge des douleurs cancéreuses avec accès douloureux paroxystique est généralement l’association de morphiniques à libération prolongée (+/- à libération immédiate) à des antalgiques trans-muqueux dont la rapidité d’action permet de contrôler le paroxysme de façon supposée plus efficace tout en permettant de ne pas augmenter les posologies de fond des opioïdes. Néanmoins, ces antalgiques trans-muqueux n’ont jamais véritablement été comparés à des voies d’administrations telles que sous cutanée par exemple.

C’est l’objet de cette étude de non infériorité Italienne conduite dans un centre de soins palliatif ambulatoire en double aveugle.

Au total 154 patients ont été randomisés pour recevoir

• soit une tablette de fentanyl sublingual à 100 microgramme et une injection sous cutanée de placébo,
• soit une injection sous cutanée de morphine 5 mg  et un placebo sublingual.

L’efficacité sur la douleur était évaluée à 10, 20 et 30 minutes sur une échelle de 0 à 10.

Les résultats montrent que les patients soulagés à 33% à 30 minutes étaient aussi nombreux dans le groupe fentanyl que dans le groupe morphine sous cutanée, mais lorsque l’on compare les patients soulagés à plus de 50%, on note une meilleure efficacité de la morphine sous cutanée (57% versus 52% avec le fentanyl sub lingual).

Les deux traitements étaient considérés comme bien tolérés.

  Cette étude n’a pas réussi à démontrer la non infériorité du fentanyl sublingual. Le taux de nouvelle prise médicamenteuse à 30 minutes pour efficacité insuffisante était supérieur dans le bras fentanyl. L’étude montre néanmoins que les traitement d’accès douloureux paroxystiques peuvent être intéressants et efficaces même chez des patients recevant de « faibles » doses de morphiniques à libération prolongée en traitement de fond (moins de 60 mg/j). Les auteurs concluent en disant que même si la non infériorité n’a pas été démontrée, la voie sublinguale est pratique dans de nombreuses circonstances et a été largement préférée par les patients dans l’étude. Néanmoins, l’administration sublinguale de fentanyl ne peut, sur les résultats de cette étude, être proposés systématiquement comme une alternative à la morphine sous cutanée.