Immunothérapie chez les patients ALK positifs : une étude de registre américaine

Les données d’efficacité des inhibiteurs de point de contrôle immunitaires chez les patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules avec un réarrangement de ALK sont peu nombreuses. Les recommandations pour les patients ayant une mutation ciblable sont en effet d’utiliser préférentiellement un TKI et non une IO. Par ailleurs, peu d’études évaluant les immunothérapies autorisent l’inclusion de ces patients.

L’objet de la publication rapportée ici est d’évaluer l’intérêt des IO en situation de vie réelle chez des patients ALK réarrangés.

Les patients ont été identifiés à partir d’une base de données regroupant 280 centres académiques ou autres à travers tous les USA (soit environ 2.1 millions de personnes). L’objectif principal de cette étude rétrospective était d’évaluer « en situation de vraie vie » le temps jusqu’à arrêt de traitement, et la survie sans progression  (définie par le temps jusqu’à la progression évaluée par un clinicien entrainé ou le décès quelle qu’en soit la cause). Au total parmi les 596 patients ALK+ identifiés entre 2015 et 2018, 83 (14.0%) patients avaient reçu une IO. La plupart ont reçu du nivolumab (61.4%), ou du pembrolizumab (33.7%), le plus souvent en monothérapie  (89.2%). On note que 16 (19.2%) des 83 patients ont reçu l’IO en première ligne, 30.1% en seconde ligne, 50.6% en troisième ligne ou au-delà. Moins de la moitié ont reçu l’IO après au moins un TKI anti ALK.

La médiane de PFS pour l’ensemble des patients était de 2,34 mois (95% CI, 1,55-3,09). La probabilité de PFS à 6 mois était de 25,9%. Chez les patients traités par IO en première ligne la médiane de PFS était de 3,9 mois (95% CI, 2,34-8,59) et le taux de PFS à 6 mois de 37,6%. Dans le sous-groupe de patients ayant préalablement reçu un TKI anti ALK, la médiane de PFS n’était que de 1,5 mois (95% CI, 1,18-2,24) et la PFS à 6 mois de 13,7%. 

On retrouvait 12 patients forts expresseurs de PDL1. Chez ces patients la PFS médiane était de 3,32 mois (95% CI, 0,79-non atteinte).

Il s’agit d’une vaste série de vraie vie qui confirme les impressions de mauvaise efficacité des IO chez les patients ayant une mutation ciblable notamment les réarrangements de ALK ou ROS et les mutations EGFR (cela semble moins vrai pour BRAF et KRAS).  Cette étude souligne surtout selon les auteurs, les problèmes de diffusion des recommandations qui préconisent toutes de traiter par TKI les patients présentant un driver oncogénique (17 patients sur les 42 qui avaient le résultat du testing ALK au moment de la décision thérapeutique ont reçu une IO plutôt qu’un TKI). Les auteurs soulignent également que cette séquence peut être délétère en majorant la toxicité du TKI au moment de son introduction après l’IO et conduire à des arrêts prématurés de traitements efficaces.