Immunothérapie et radiothérapie cérébrale

Les métastases cérébrales sont particulièrement fréquentes en oncologie thoracique, notamment au moment du diagnostic. Environ 70% de ces patients seront amenés à recevoir une radiothérapie cérébrale. Actuellement, l’attitude qui prévaut est d’attendre la fin de la radiothérapie avant d’initier une immunothérapie chez les patients qui y sont éligibles, d’une part du fait du risque de majoration de l’œdème péri lésionnel surtout en cas de pseudo-progression, mais également du fait de l’utilisation de corticoïdes en traitement de support de la radiothérapie. Par ailleurs, l’absence de données (ces patients étant généralement exclus des essais cliniques) sur une éventuelle sur-toxicité de l’association radiotherapie+immunotherapie conduit à un principe de précaution qui oriente vers un traitement séquentiel plutôt que concomitant .

L’étude rapportée ici concerne une analyse rétrospective de 163  patients du Massachusetts General Hospitalayant des métastases cérébrales irradiées (quel que soit le type d’irradiation) et ayant eu ou non une immunothérapie anti PD1 ou anti PDL1. Les auteurs ont comparé les toxicités liées à la radiothérapie chez les 50 patients qui ont reçu une immunothérapie à celles des 113 patients qui n’en ont pas reçu. L’utilisation de la corticothérapie dans ces deux populations n’était pas significativement différente (p=0.72) mais les doses étaient significativement moins importantes dans le groupe ayant l’immunothérapie (p=0.003). Il est difficile de dire si les cliniciens ont volontairement réduit la corticothérapie en vue d’utiliser une immunothérapie, ou si au contraire le caractère peu symptomatique des patients qui ne nécessitaient pas de grosses doses de corticoïdes a été un élément amenant les cliniciens à proposer de débuter l’immunothérapie. La tolérance globale de la radiothérapie était comparable qu’il y ait ou non une immunothérapie associée. Les toxicités de grade 3 ou au-delà varient de 9 à 13%.  En cas de traitement par immunothérapie, on note essentiellement de la fatigue (76%), une radiodermite (48%), et des troubles cognitifs (41%) s’il s’agit d’une radiothérapie de l’encéphale en totalité, ou des céphalées (26%) s’il s’agit d’une radiothérapie stéréotaxique. A noter néanmoins que tous les patients ayant eu immunothérapie et radiothérapie ont été inclus dans la cohorte immunothérapie, mais seuls 20 ont eu les deux traitement en concomitant. Il n’est pas noté de différence de toxicité quant au timing de la RT. 

Il s’agit donc d’une grande étude plutôt rassurante même si son caractère rétrospectif incite à rester prudent quant aux conclusions. Elle ne relève pas d’excès de toxicité ce qui va dans le sens de ce qui est retrouvé avec la radiothérapie thoracique (notamment avec le durvalumab donné en maintenance après RT/CT pour les stades III). Le caractère potentiellement synergique de la radiothérapie avec l’immunothérapie est de plus en plus évoqué. Ces données combinées pourraient ainsi nous inciter à débuter rapidement l’immunothérapie chez les patients éligibles pour autant que la corticothérapie ne soit pas à des posologies rédhibitoires.