IMPRINT : une étude de phase II de radiothérapie dans le mésothéliome.

La prise en charge optimale des mésothéliomes pleuraux malins localisés au thorax reste débattue entre les partisans de la chirurgie très agressive et les défenseurs des traitements systémiques seuls.

L’étude de phase II réalisée sur deux centres et publiée par Rimner et al. visait à évaluer l’intérêt de proposer une IMRT (Hemithoracic Intensity-Modulated Pleural Radiation Therapy) sur l’hémithorax en post opératoire dans le cadre d’un traitement multimodal.

Au total 45 patients du Memorial Sloan Kettering et du MD Anderson ont été inclus dans cette étude entre 2008 et 2014. Il s’agissait de patients en bon état général (IK>70%) ayant une forme localisée de mésothéliome, quelle que soit l’histologie, naïfs de tout traitement et fonctionnellement opérables. Les patients recevaient 2 cycles de sel de platine+pemetrexed puis étaient réévalués par scanner. En cas de non progression et de bonne tolérance de la chimiothérapie, 2 cycles supplémentaires pouvaient être proposés. La chirurgie était effectuée 4 à 6 semaines plus tard et consistait en une pleuropneumonectomie visant à une résection macroscopiquement complète. La radiothérapie en IMRT devait débuter dans les 8 semaines suivant la chirurgie. Finalement seuls 27 patients ont reçu cette radiothérapie. Après un suivi de 21.6 mois, on retrouve chez les patients évaluables une PFS de 12.4 mois et une OS de 23.7 mois. La seule différence qui semble se dégager lorsque l’on compare la survie des patients entre ceux qui ont pu être opérés et les autres, apparaît sur le taux de survie à 2 ans de respectivement 59% versus 25%. A un an, on retrouve 80% versus 74%. La différence de survie à 1 ou 2 ans tient semble-t-il essentiellement à la réponse à la chimiothérapie puisqu’on retrouve  des taux de respectivement 100% et 53% chez les  patients ayant eu une réponse à la chimiothérapie d’induction contre, respectivement 45% et 21% chez ceux qui n’ont pas répondu. Pour les patients ayant eu l’IMRT, la plupart ont rechuté dans le champs d’irradiation, sur le site initial de la maladie (16/27, soit 59%), 13 ont eu une dissémination métastatique (le plus souvent dans le poumon controlatéral, le péritoine, les os ou le foie) et 6 un envahissement ganglionnaire.

Il s’agit donc d’un traitement extrêmement lourd pour un bénéfice dont il est difficile de dire s’il est lié à ce traitement ou à la sélection du patient qui a bien répondu au traitement d’induction. Néanmoins les auteurs concluent qu’il est faisable, sur, et fait partie d’une prise en charge multimodale. Des plus grands essais randomisés semblent tout de même indispensables avant d’envisager de changer nos pratiques, ce d’autant que les essais précédents  sur le même sujet n’allaient pas dans ce sens (cliquez ici) .