Irradier le thorax des malades atteints de CBPC disséminés ? Les résultats de l’étude randomisée de phase II RTOG 0937

L’utilisation de la radiothérapie thoracique dans le traitement des cancers à petites cellules disséminés est très controversée après les résultats d’une importante étude randomisée de phase III que nous avons commentée il y a 2 ans  (cliquer ici).

Voici maintenant les résultats attendus de l’étude randomisée de phase II conduite par le RTOG qui s’adressait à des patients atteints de cancers bronchiques à petites cellules oligométastatiques (1 à 4 métastase(s). Ces patients, après avoir reçu 4 à 6 cycles de chimiothérapie,  étaient randomisés pour recevoir soit une radiothérapie cérébrale prophylactique, soit une radiothérapie cérébrale prophylactique et une radiothérapie thoracique.

Pour être éligibles, les patients devaient avoir un cancer à petites cellules disséminé sans métastase cérébrale et une à quatre métastases au moment du diagnostic. Ils devaient aussi être en réponse partielle ou complète après quatre à six cycle de chimio et avoir un PS ≤2.

Ils recevaient tous une irradiation prophylactique cérébrale de 25 Gy (2,5 Gy par fraction) et ceux du bras expérimental recevaient de plus 45 Gy sur les volumes post chimiothérapie de la tumeur primitive et des ganglions envahis.

L’étude était conçue pour détecter un réduction d’un tiers du risque de décès (HR=0,66). Deux analyses intermédiaires après qu’aient été observés 37 et 75 décès dans les deux bras étaient prévues.

Alors qu’il était prévu d’inclure 154 malades, les inclusions ont finalement été interrompues au bout de 5 ans pour futilité alors que seulement 97 patients recrutés dans 57 sites avaient été inclus.

Parmi ceux-ci, 11 patients ont été jugés inéligibles et donc exclus de l’analyse.

Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties à l’exception de l’âge plus élevé chez les patients du bras expérimental.

Il restait donc finalement 86 patients, 42 dans le bras standard et 44 dans le bras expérimental dont seulement 42 ont reçu la radiothérapie thoracique. Deux malades du bras standard ont été perdus de vue.

Au moment de l’analyse, 51 décès ont été observés, 22 dans le bras standard et 29 dans le bras expérimental.

Les principaux résultats sont résumés sur le tableau ci-dessous :

On voit sur ce tableau que la radiothérapie thoracique retarde la progression mais ne prolonge pas la survie. Au contraire il existe une tendance en faveur du bras qui ne comportait pas de radiothérapie thoracique

On notera aussi que ces patients, pourtant atteints d’un cancer bronchique à petites cellules disséminé, ont, dans cette étude, une durée de survie qui est inhabituelle, proche de celle des cancers bronchiques à petites cellules localisés, ce qui est probablement lié au fait qu’ils sont pauci-métastatiques. On retiendra enfin qu’il n’est pas habituel de prendre la survie globale comme objectif principal dans une étude de phase II et que les effectifs peu importants de cette étude et le nombre très élevé de malades inéligibles (11%) doivent faire interpréter ces résultats avec beaucoup de prudence.  Concluons donc que cette question reste pour l’instant non résolue : on ne peut pas en tous cas, dans l’état actuel des connaissances, affirmer que la radiothérapie thoracique doit faire partie du traitement des cancers bronchiques à petites cellules disséminés. Cette étude apporte au contraire des arguments contre cette stratégie.