La chirurgie des cancers métastatiques permet-elle d'obtenir de longues survies ?

Quels sont les résultats à long terme des traitements chirurgicaux qui sont réalisés dans certains cancers de stade IV oligométastatiques ? Pour répondre à cette question cette étude a été réalisée à partir de la National Cancer Data Base qui contient les données d’environ 70% des cancers traités aux USA.

Entre 2004 et 2013 parmi plus de 1 200 000 patients présentant un cancer bronchique non à petites cellules, 123 895 patients étaient atteints d’un cancer classé cT1-4N0-3M1et 3098 ont été opérés : leur âge médian était de 64 ans, 71% avaient un adénocarcinome et plus de 50% avaient un cancer sans extension ganglionnaire. 

Le taux de survie à 5 ans de l’ensemble de cette cohorte était de 21,1%.

Les caractéristiques des patients opérés étaient différentes de celles des autres patients : il y avait notamment plus de femmes, et plus de patients ayant de petites tumeurs sans extension ganglionnaire.

La survie était de façon attendue liée à l’extension locorégionale de la tumeur, à l’extension ganglionnaire et au fait d’avoir été opéré par lobectomie plutôt que par pneumonectomie ou résection limitée. La survie des patients qui avaient un cancer à grandes cellules était également inférieure. Une analyse exploratoire réalisée sur des patients appariés a enfin montré que la survie des patients opérés était supérieure à celle des patients traités par radiochimiothérapie (25,1% vs 5,8% à 5 ans pour les patients classés N0 ou N1.

Bien que les résultats de cette étude puissent paraître intéressants parce qu’elle porte sur un très grand nombre de patients dont les données appartiennent à un important registre américain, ils sont finalement assez décevants parce que, du fait que certaines données n’étaient pas disponibles dans cette base de données,  la plupart des questions qu’on à ce sujet se pose ne sont pas résolues, par exemple :

• Le traitement chirurgical des métastases extra-thoraciques, notamment cérébrales et surrénaliennes n’est pas abordé.
• On ne sait pas s’il est certain que les métastases thoraciques   de ces patients (qui sont les plus nombreuses) ne sont pas des cancers synchrones.  
• On ne dispose pas de données concernant le PS ou la fonction pulmonaire. On ne sait pas par exemple si les malades qui ont eu une résection limitée l’ont eu du fait de leur mauvaise fonction respiratoire ou simplement parce que ce traitement a été fait par principe,  pour n’être pas trop invasif chez des malades atteints de cancers métastatiques.
• On ne sait pas si ces interventions ont été programmées dans un but carcinologique exclusif : il est possible que l’intention de certaines interventions ait été exclusivement palliative.
• Enfin on ne sait rien de l’état mutationnel de ces patients et des traitements non chirurgicaux reçus qui peuvent être en partie responsables de ces chiffres de survie.

Finalement la seule notion qu’on peut retenir avec certitude de cette étude est que de longues survies sont possibles chez des malades qui ont des cancers métastatiques. On le savait déjà mais l’intérêt de cette étude est quelle le confirme avec un grand nombre de malades issus d’un registre donc non sélectionnés.  Ceci ne veut pas dire que ces survies n’auraient pas été possibles avec d’autres traitements. Et ceci ne permet pas de dire quels malades métastatiques il faut opérer. Pour cela, on dispose des recommandations du NCCN qui sont de discuter la chirurgie chez les malades qui ont une métastase unique et qui n’ont pas d’extension ganglionnaire N2.