La chirurgie des CBPC sans extension ganglionnaire que recommande le NCCN est-elle pratiquée aux USA ?

Nous avons récemment commenté sur ce site une étude de registre qui, comme beaucoup d’autres, apportaient des arguments en faveur de la chirurgie des cancers bronchiques à petites cellules (cliquer ici). Ces études de registres, bien qu’il n’existe pas de preuves issues d’études randomisées, ont conduit le NCCN, l’ESMO et l’ACCP à recommander une évaluation du médiastin chez les malades T1 ou T2 non métastatiques et à proposer aux malades, dont cette évaluation était négative, une lobectomie.

Les auteurs de ce travail présentent une autre étude sur la pratique de la chirurgie de ces cancers à partir des même données de la National Cancer Database de 2004 à 2013. La population sélectionnée incluait les patients âgés d’au moins 18 ans et présentant un cancer bronchique à petites cellules de stade T1 ou T2 N0 M0.

L'objectif principal était de savoir combien de patients ont subi une résection chirurgicale quelle qu’elle soit (lobectomie, pneumonectomie ou résection limitée).

A partir de plus de 200 000 patients, plus de 190 000 ont été exclus, dont plus de 160 000 du fait de leur stade, et les autres du fait de données manquantes ou parce que l’objectif de leur traitement était exclusivement palliatif. Il ne restait finalement que 9740 patients éligibles pour cette étude.

Parmi ceux-ci, 2210 ont été opérés et 7530 ne l’ont pas été.

Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient différentes sur plusieurs points : les opérés étaient significativement plus jeunes, mieux éduqués, avaient de plus hauts revenus, et avaient une plus forte probabilité d’avoir une tumeur classée T1. Ils étaient plus fréquemment traités dans un hôpital académique, à forte activité et du nord-est des États-Unis.

De 2004 à 2013 le taux de résection a plus que doublé de 9,1% à 21,7%.

Enfin les auteurs considèrent que la chirurgie n’a pas été proposée à 68,7% des patients qui pourtant n’avaient pas de contre-indication.  Ils concluent donc que celle-ci est sous utilisée.

Cette étude suscite plusieurs commentaires :

1. On parle souvent de la chirurgie des cancers bronchiques à petites cellules mais on oublie de rappeler la rareté des malades qui seraient candidats à la chirurgie : selon les critères de cette étude seulement 9740 sur 202191 patients atteints de cancers bronchiques à petites cellules présentaient un cancer classé T1 ou T2 N0, ce qui représente 4,8% des patients.
2. En fait seulement 2210 patients, c'est à dire 1%, ont été opérés   ce qui nous amène à conclure que lorsque des recommandations ne s’appuient pas sur un niveau de preuve élevé, elles ne sont pas suivies.
3. L’étude randomisée que nous attendons depuis plus de 40 ans reste donc toujours d’actualité. Elle reste néanmoins difficile à réaliser du fait du caractère exceptionnel de ces cancers N0 : si on admet qu’il y a en France 6000 nouveaux cas de cancers bronchiques à petites cellules dont, en appliquant les chiffres de cette étude, moins de 300 ne présenteraient pas d’extension ganglionnaire. Cela veut dire que, dans une hypothèse optimiste de 10% de tous les malades français inclus dans une étude randomisée, pas plus de 30 patients pourraient être inclus chaque année. On voit bien qu’un tel projet ne pourrait être qu’international.