Opérer les cancers à petites cellules ?

Il y a plus de 30 ans une étude randomisée anglaise, publiée dans le Lancet, montrait que la survie de près de 150 patients atteints de cancer bronchique à petites cellules était à peu près la même qu’ils soient opérés ou soumis à une radiothérapie exclusive; depuis cette date, les choses n’ont guère changé. De temps en temps on voit apparaître des études ouvertes, avec souvent des effectifs très réduits, qui affirment que la chirurgie prolonge la survie des rares patients qui ont un cancer bronchique à petites cellules localisé. Ce sont en général des séries chirurgicales où le diagnostic n’a pas été porté en préopératoire et qui sont découverts à la lecture de l’examen histologique d’une opacité arrondie périphérique.  

Cette étude nous renseigne sur les cancers bronchiques à petites cellules opérés en Angleterre pendant plus 12 ans : c’est une étude de registre qui porte sur la période 1998-2009 : Près de 360 000 cancers broncho-pulmonaires  ont été diagnostiqués dont 45 848 (14%) cancers bronchiques à petites cellules : 465 (1% des cancers bronchiques à petites cellules) ont été opérés, alors que dans le même temps 9% seulement des cancers bronchiques non à petites cellules étaient opérés. 

Le taux de survie à 5 ans de ces derniers était de 31%, inférieur à celui de 45% des cancers bronchiques non à petites cellules mais très supérieur à celui des patients atteints de cancers bronchiques à petites cellules non opérés (3,08%). 

Les auteurs souhaitent qu’un essai randomisé vienne trancher ce débat qui dure depuis 30 ans. En attendant, ils proposent d’opérer tous les patients atteints de cancer bronchique à petites cellules qui peuvent l’être.

Il est à craindre que beaucoup de temps s’écoule encore avant qu’un essai randomisé réponde à cette question. En effet, les cancers bronchiques à petites cellules deviennent moins fréquents, entre 10 et 15% des cas. Les 2/3 sont disséminés au moment du diagnostic, et parmi le tiers restant, la plupart sont des cancers de stade IIIA ou IIIB qui ne sont pas candidats à la chirurgie. Reste un très petit pourcentage de formes périphériques. Ce sont ces cas là qu’il faudrait diagnostiquer par ponction sous scanner avant la chirurgie et qu’il faudrait ensuite randomiser. Mais ceux-là, même les équipes qui sont très habitués à l’obtention d’un diagnostic avant la chirurgie, n’en voient qu’un ou deux par an. Une telle étude imposerait donc un changement des pratiques de beaucoup d‘équipes encore habituées à aller directement à la chirurgie devant une opacité périphérique de petit volume. Elle imposerait aussi la collaboration dans une étude internationale de plusieurs centaines de centres qui chacun verra chaque année 1 ou 2 malades de ce type. On peut craindre que  dans 30 ans, ce problème reste entier, heureusement on n’aura peut-être alors plus besoin de la chirurgie pour guérir les patients atteints de cancers bronchiques à petites cellules localisés. En attendant, il semble effectivement logique d’opérer les cancers bronchiques à petites cellules de stade précoce en associant bien sûr une chimiothérapie péri-opératoire. Faut il faire 4 ou 6 cycles ? Faut-il y associer une radiothérapie ? Faut-il faire la chimiothérapie avant ou après la chirurgie ? Toutes ces questions restent non résolues. En ce qui concerne la dernière, nous aurions pour notre part tendance à encadrer la chirurgie par une chimiothérapie pré puis post-opératoire afin d’assurer une meilleure compliance qu’avec une chimiothérapie adjuvante et pour tester la chimiosensibilité.