La lobectomie des cancers bronchiques non à petites cellules de stade I doit-elle être effectuée par thoracotomie classique ou par vidéochirurgie ?

La lobectomie est le traitement standard des cancers broncho-pulmonaires de stades précoces et il est maintenant de plus en plus admis que, pour effectuer ce geste, la vidéochirurgie entraine moins de douleurs post-opératoire, moins de saignements pendant et après la chirurgie, un séjour hospitalier plus court et facilite la reprise rapide d’une activité normale. Néanmoins le niveau de preuve de tous ces avantages de la vidéochirurgie par rapport à la chirurgie est faible, car la méthodologie des études disponibles est souvent critiquable. et le but de l’étude publiée ici était de comparer les douleurs post-opératoires et la qualité de vie dans une étude randomisée monocentrique académique danoise qui s’adressait à des patients pour lesquels la chirurgie d’un cancer bronchique non à petites cellules de stade I était programmée.

S’ils l’acceptaient, ils étaient randomisés entre une lobectomie par vidéochirurgie ou par thoracotomie antéro-latérale.

Les objectifs principaux étaient la douleur post-opératoire mesurée sur une échelle numérique et la qualité de vie appréciée par l’auto-questionnaire EuroQol5 (EQ5D) et le questionnaire EORTC QLQ-C30 ainsi qu’un questionnaire destiné à une analyse économique.

Sur 772 patients examinés, 361 étaient éligibles. Soixante neuf n'ont pas accepté de participer et cet essai n’a pas été présenté à 86 patients (pour des raisons inconnues)  de sorte que seulement 206 ont participé, 103 ont été randomisés dans chaque groupe. 

Ces patients ont été suivis par des questionnaires qui leur étaient envoyés pendant un an et seulement de 60 à 80% de ces questionnaires ont été retournés.

Pendant ce suivi annuel, davantage de patients du groupe thoracotomie ont rapportés des douleurs modérées à sévères (≥3) pendant les 52 semaines de suivi (p<0,0001).  De  plus la proportion de patients qui avaient des douleurs jugées « cliniquement pertinentes »  (≥3) dans les 24 heures après le geste chirurgical a été également significativement  plus élevée dans le bras thoracotomie (63%) que dans le bras vidéochirurgie (38%).

De même, les scores de qualité de vie appréciés par le questionnaire de qualité de vie EQ5D  étaient significativement améliorés pendant la durée de l’étude. En revanche, la qualité de vie appréciée par QLQ-C30 n’était pas significativement améliorée.

Le taux des complications chirurgicales ne différait pas selon la technique utilisée.

Cette étude, dont la méthodologie est excellente,  illustre combien il est difficile de faire une étude randomisée en milieu chirurgical puisque  les auteurs ont mis 6 ans pour inclure 206 patients parmi 772. A la lecture de ces résultats qu’il faut interpréter avec prudence car c’est une étude monocentrique et dont les effectifs sont tout de même modestes, il semble bien que la  lobectomie pour cancer bronchique non à petites cellules de stade I doive, lorsqu’elle réalisée, être préférentiellement effectuée par vidéochirurgie car cette dernière entraine significativement moins de douleurs.