La lobectomie effectuée par vidéochirurgie a-t-elle les mêmes contre-indications que lorsqu’elle est effectuée par thoracotomie classique ?

Le VEMS et la DLCO sont les données fonctionnelles principalement prises en compte lors du bilan d’opérabilité des cancers bronchiques non à petites cellules résécables et la limite de 40% des valeurs qui sont estimées  comme devant être obtenues après la chirurgie est en général retenue comme celle au dessous de laquelle il ne faut pas descendre.

Ces valeurs ont été calculées à partir d’études menées en thoracotomie ouverte. En est-il de même de la vidéochirurgie ?

Pour répondre à cette question, les auteurs de cet article ont travaillé sur une importante base de données, la Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Database,  dans la quelle de 2009 à 2011 18 570 patients ont eu une lobectomie.  Dans cette cohorte,  les dossiers de 13 376 patients ont été exploitables : 6802 (50,9 %) ont eu une lobectomie classique et  6574 (49,1 %) ont eu une vidéochirurgie.

Les deux groupes n‘étaient pas parfaitement comparables. Les patients qui avaient eu une vidéochirurgie avaient  en moyenne un meilleure PS, un meilleur score de risque anesthésique, un stade plus fréquemment localisé et moins de comorbidités.

Le taux de patients ayant eu au moins une complication cardio-pulmonaire post-opératoire était de 13,1% pour les patients qui avaient eu une lobectomie ouverte et de 7,5% chez ceux qui avaient eu une vidéochirurgie (p<0,001).

Le taux de décès post-opératoire était de 2,1% pour les patients qui avaient eu une lobectomie ouverte et de 0,8% chez ceux qui avaient eu une vidéochirurgie (p<0,001).

En analyse multivariée, une diminution de la DLCO et du VEMS était l’un et l’autre prédictifs de complications cardio-pulmonaires post-opératoires et de décès chez les malades qui avaient eu une chirurgie ouverte. Chez les patients qui avaient eu une vidéochirurgie ces paramètres étaient significativement prédictifs de complications mais pas de mortalité.

Lorsqu’on considère les patients qui avaient un VEMS  prévisible < 40%, la mortalité était significativement supérieure chez les patients qui avaient une lobectomie ouverte à celle de chez ceux qui avaient eu une vidéochirurgie (4,8 vs 0,7%, p=0,003).

De même, pour les patients qui avaient une DLCO  prévisible < 40%, la mortalité était significativement supérieure pour les patients qui avaient eu une lobectomie ouverte à celle de chez ceux qui avaient une vidéochirurgie (5,2 vs 2%, p=0,003).

Il en était également de même pour le taux de complications.

C’est étude semble bien démontrer que, chez les patients qui ont des valeurs fonctionnelles limites,  il vaut mieux réaliser une lobectomie  par vidéochirurgie que par thoracotomie ouverte.