La radiothérapie stéréotaxique après l’exérèse de métastases cérébrales est-elle efficace ?

La radiothérapie encéphalique de l’encéphale in toto est souvent considérée comme le standard de traitement après la chirurgie des métastases cérébrales. Mais l’efficacité de ce traitement reste incertaine et sa toxicité à long terme est importante de sorte que beaucoup d’équipes préfèrent maintenant utiliser la radiothérapie stéréotaxique qui permet de délivrer de plus hautes doses dans un territoire plus restreint en une seule séance. Néanmoins nos connaissances sur l’efficacité et la tolérance de ce traitement reposent exclusivement sur des données rétrospectives, d’où l’intérêt de cette étude de phase III randomisée menée dans un seul centre aux États-Unis.

Méthodes

Pour être inclus dans cette étude les patients devait avoir plus de trois ans, un PS (Karnofsky) d’au moins 70, et avoir eu une résection complète de une à trois métastases cérébrales.

Ils été randomisés pour recevoir

• Soit une radiothérapie stéréotaxique de la cavité de résection,
• Soit une simple surveillance.

Ils étaient stratifiés selon l’histologie de la tumeur primitive (mélanome ou non),  la taille de la métastase cérébrale initiale (<3cm vs ≥3cm)  et le nombre de métastases cérébrales.

Tous les patients devaient être traités pendant les 30 jours qui suivaient la chirurgie en une seule séance.  Le volume cible était définie par la cavité chirurgicale appréciée par une IRM volumétrique à laquelle on ajoutait 1 mm de marge circonférentielle. Les doses allaient de 12 à 16 Gy selon le volume à traiter.

L'objectif principal était le temps jusqu’à récidive locale. Les objectifs secondaires étaient le temps jusqu’à apparition d’une nouvelle métastase cérébrale et la survie globale.

Il est en général admis qu’après résection neurochirurgicale, une récidive locale survient chez 50 % des patients durant les six premiers mois. Il était attendu dans cette étude qu’une telle récidive après un radiothérapie stéréotaxique ne devait survenir que chez 25% des patients durant les six premiers mois.  Ainsi, il a été calculé que le temps médian de récidive devait être de six mois dans le bras observation et de 14,5 dans le bras expérimental.

Résultats

Entre 2009 et 2016, 132 patients, dont 20% présentaient des métastases cérébrales de cancer du poumon,  ont été enrôlés dans l’étude. Quatre ont été déclarés inéligibles et ont donc été exclus de l’analyse qui portait donc finalement sur 128 patients, 65 dans le bras observation et 63 dans le bras radiothérapie stéréotaxique. La dose de médiane de radiothérapie stéréotaxique était de 16 Gy et  le diamètre médian de la tumeur mesurée en préopératoire était de 3 cm.

Avec un suivi médian de 11,1 mois, dans le groupe observation 31 (48 %) des 65 patients ont développé une récidive locale. La plupart de ces patients été secondairement traités par radiothérapie stéréotaxique ou pan-encéphalique.

Dans le groupe radiothérapie stéréotaxique,  15 (24 %) des 63 patients ont développé une récidive locale. La plupart de ces patients été secondairement traités par radiothérapie pan-encéphalique.

Les principaux résultats, objectivant une importante réduction du risque de récidive locale, sont résumés sur le tableau ci-dessous :

Aucun patient n’a eu d’effet adverse relié au traitement.

Cette étude randomisée de phase III montre donc que, chez les patients qui ont été opérés d’une, deux ou trois métastases cérébrales, la radiothérapie stéréotaxique diminue significativement les taux de récidive locale. Celle-ci est certainement moins toxique que la radiothérapie pan-encéphalique. Il reste à savoir si elle est plus efficace et si des doses plus élevées ne permettraient pas de réduire encore plus ce risque de récidive.