La radiothérapie stéréotaxique après l’exérèse de métastases cérébrales est-elle plus efficace que la radiothérapie de tout l’encéphale ?

Nous commentions très récemment une étude randomisée de phase III monocentrique américaine qui montrait que, chez les patients qui ont été opérés d’une, deux ou trois métastases cérébrales, la radiothérapie stéréotaxique diminuait significativement les taux de récidive locale comparativement à une simple surveillance (cliquer ici). Mais est-elle plus efficace que la radiothérapie pan-encéphalique ? C’est la question que pose cette autre étude randomisée de phase III américaine multicentrique.

Méthodes

Cette étude s’adressait à des patients adultes de plus de 18 ans qui ont été opérés d’une métastase mesurant moins que 5 cm. Ils pouvaient avoir de une jusqu’à trois métastases cérébrales non réséquées. Ils devaient avoir un PS ≤ 2.

Ils étaient stratifiés selon l’âge (<60 ans vs ≥ 60 ans), la durée du contrôle extra cérébral (≤ 3 mois vs > 3 mois), le nombre de métastases cérébrales, l’histologie, le diamètre de la cavité résiduelle et le centre. La randomisation centralisée était réalisée selon un mode 1/1 entre :

• Radiothérapie stéréotaxique à une dose de 12 à 20 Gy selon le volume de la cavité qui était traitée avec une marge de 2 mm.
• Ou radiothérapie de la totalité de l’encéphale soit à la dose de 30 Gy en 10 fractions, soit à la dose de 37,5 Gy en 15 fractions.

S’il existait des métastases cérébrales non opérées elles étaient traitées dans par radiothérapie stéréotaxique à des doses différentes dans les deux bras et dépendantes de leur taille.

Deux objectifs principaux ont été choisis : la survie et la survie sans détérioration des fonctions cognitives. Il y avait de nombreux objectifs secondaires : qualité de vie, récidive locale de la métastase opérée, récidive locale de la ou des métastase(s) non opérées, métastases cérébrales à distance, métastase méningées, détérioration des fonctions cognitives, toxicité.

Pour déceler une différence de 20% de la survie sans détérioration des fonctions cognitives il était nécessaire d’inclure 174 patients.

Résultats

Entre 2011 et 2015 194 patients ont été inclus (dont 59 et 58% avaient des métastases cérébrales de cancer broncho-pulmonaire) et le suivi médian a été de 11,1 mois pour l’ensemble des patients et de 22,6 mois pour les patients non décédés.

La survie médiane sans détérioration des fonctions cognitives était significativement plus longue chez les malades qui ont reçu une radiothérapie stéréotaxique (HR = 0,47 (95% CI  0,35-0,63). La différence en médiane était très faible (3,7 vs 3 mois) mais si on regarde la situation à 6 mois, on constate que la détérioration cognitive est beaucoup moins fréquentes dans le groupe radiothérapie stéréotaxique (52 % versus 85 %).

La survie médiane était de 12,2 mois chez les patients qui avaient reçu une radiothérapie stéréotaxique versus 11,6 mois. cette différence n’était pas significative.

La radiothérapie stéréotaxique était associée avec un temps plus court de progression intracérébrale (6,4 mois versus 27,5 mois). Cette différence était significative (p< 0,0001).

Enfin trois autres constatations importantes ont été faites :

1. la qualité de vie était significativement améliorée chez les malades qui ont été traités par radiothérapie stéréotaxique. 
2. La détérioration des fonctions cognitives était moindre chez les malades traités par radiothérapie stéréotaxique.
3. Et la toxicité observée était également moindre chez ces malades.

Les conclusions différentes de ces deux études peuvent surprendre à la première lecture : on n’est pas étonné de lire dans la première que le contrôle local est très amélioré  lorsqu’on ajoute une radiothérapie stéréotaxique à un geste chirurgical. On est surpris de voir dans la deuxième que l’action de la radiothérapie stéréotaxique sur le contrôle local serait moins bonne que celle de la radiothérapie de la totalité de l’encéphale.

Cependant quand on lit ses études de façon plus attentive on s’aperçoit qu’elles ont beaucoup de différences concernant les critères d’inclusion,  les cancers primitifs des malades inclus et les modalités de la radiothérapie. De plus quand on connaît les difficultés d’interprétation des images résiduelle après radiothérapie stéréotaxique on perçoit combien il est difficile d’affirmer avec précision chez ces malades la date de progression ou même de dire s’ils sont « progressifs » ou « non progressifs ».

Il nous semble donc qu’il faut retenir de ces deux études que le bénéfice de la radiothérapie stéréotaxique n’est pas clairement démontré en terme de contrôle local, que cette technique ne permet pas non plus d’allonger la survie mais que la radiothérapie stéréotaxique doit quand même devenir le standard du traitement adjuvant pour deux raisons :

1. Elle améliore le contrôle local par rapport à la seule chirurgie.
2. Elle entraîne moins de détérioration des fonctions cognitives que la radiothérapie de la totalité de l’encéphale qui de plus détériore la qualité de vie.