La radiothérapie stéréotaxique chez les patients atteints de CBNPC de petit volume inopérable, dépistés ou non.

Aux USA, le nombre de nodules découverts fortuitement a beaucoup augmenté durant ces dernières années, de même que le nombre de ceux qui sont découverts à la suite du dépistage  depuis les recommandations de l’USPSTF. 

Le but de ce travail est de déterminer le rôle de la radiothérapie stéréotaxique  dans la prise en charge de ces nodules à partir d’une cohorte prospective de 1150 patients adressés pour un nodule pulmonaire d’au moins 6 mm au Massachusetts General Hospital de Boston. Les données  de ces patients étaient collectées prospectivement dans le cadre d’un programme structuré à la PNLCSC (pulmonary nodule and lung cancer screening clinic) de cet établissement de 2012 à 2019.  Tous les dossiers de ces malades étaient l’objet d’une discussion multidisciplinaire systématique  réunissant des radiologues, des chirurgiens thoraciques, des pneumologues, des oncologues médicaux et des oncologues radiothérapeutes. 

Après cette RCP, les patients étaient adressés pour une biopsie et/ou un geste thérapeutique. Pour les patient chez lesquels le risque de biopsie était jugé trop important, les recommandations thérapeutiques étaient établies exclusivement sur des critères cliniques et le diagnostic de malignité était alors retenu sur un certain nombre de critères tels que le tabagisme, une croissance objective sur au moins trois scanners successifs,  et une fixation à la TEP-FDG. 

L’âge médian de ces 1150 patients était de 66,5 ans. Il y avait 57,8 % de femmes et les 3/4 étaient fumeurs ou anciens fumeurs. Parmi ces nodules :

• 916 (79,7%) étaient de découverte fortuite,
• Et 234 étaient découverts à la suite d’un dépistage réalisé chez 8667 (2,7%) personnes. 

Après cette revue multidisciplinaire, un geste thérapeutique a été décidé chez 303 (26,4%) patients : la chirurgie chez 218 (19%) et la radiothérapie chez 85 (7,4%).

L’adhésion à ces décisions a été jugée élevée par les auteurs qui indiquent que celles-ci ont été respectées un peu plus d’une fois sur trois : 76,6% des cas pour la chirurgie et 82,4% pour la radiothérapie. A noter que seulement 60 patients ont eu une biopsie avant la mise en œuvre du traitement dont seulement 48 des 167 opérés  12 des 70  patients qui ont été traités par radiothérapie. 

A noter que, chez les patients qui avaient des nodules de découverte fortuite, il y avait un pourcentage plus élevé de radiothérapie que parmi les patients dépistés (30% vs 24%). A noter aussi que le pourcentage de malades traités par radiothérapie stéréotaxique a augmenté dans le temps, notamment quand ce traitement  a été disponible au sein du PNLCSC. 

La radiothérapie stéréotaxique  a donc été utilisée chez 67 patients avec une dose médiane de 50 Gy en 5 fractions.  Avec un suivi médian de 28 mois, à deux ans :

• le taux de survie était de 87,1 %, 
• le taux de contrôle local était de 96,2 % 
• et le taux de contrôle à distance était de 94,3%.

Les auteurs concluent cet article en disant que la radiothérapie stéréotaxique représente une option thérapeutique chez ces patients lorsqu’ils ne sont pas candidats à la chirurgie et qu’il faut que les oncologues-radiothérapeutes soient inclus dans les équipes multidisciplinaire d’évaluation des nodules.

Pour notre part, même si nous sommes d’accord avec ces affirmations, nous regrettons le pourcentage extrêmement bas de preuves histologiques chez les patients qui n’ont pas été opérés, ce qui rend ces résultats fragiles. On peut regretter aussi que ce travail dont l’objectif affiché dans le résumé et d’évaluer la radiothérapie stéréotaxique chez les patients enrôlés  dans un programme de dépistage n’apporte pas suffisamment d’éléments pour répondre à cette question :  le petit nombre des malades dépistés traités dans cette étude ainsi que la durée de suivi très courte apportent peu d’éléments nouveaux, même si on est convaincu de l’utilité de la radiothérapie stéréotaxique  chez les patients atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules de petit volume inopérable, que ce cancer soit dépisté ou non.