La radiothérapie stéréotaxique des cancers de petite taille dont la preuve histologique n’a pas été apportée : une étude prospective multicentrique japonaise.

L’obtention du diagnostic histologique des petites lésions est de plus en plus fréquemment possible et doit être la règle. En effet, grâce aux progrès de la ponction sous scanner qui, entre les mains d’opérateurs entrainés, accède à des lésions de plus en plus petites avec de moins en moins de complications et de l’endoscopie guidée par l’EBUS et surtout par les techniques de navigation, l’accès au diagnostic est presque toujours possible. Il est cependant des cas ou l’obtention de l’histologie est impossible. Dans ce cas, la chirurgie reste la technique de référence mais quand elle n’est pas possible, il est admis qu’une radiothérapie stéréotaxique  puisse être proposée, malgré l’absence de preuve histologique. 

Cet article japonais qui fait suite à une série rétrospective publiée en 2009 (cliquer ici) apporte de nouveaux résultats à partir d’une série prospective multicentrique basée sur des critères d’éligibilité très précis. Tous ces critères doivent être présents dont les principaux sont:

• Diamètre de la lésion ≤3cm.
• Au moins un échec de biopsie par ponction sous scanner ou bronchofibroscopie.
• Une nouvelle biopsie est dangereuse ou refusée.
• Et l’une des situations suivantes :
  • Augmentation de taille sur deux scanners successifs et TEP-FDG positive. 
  • Ou TEP-FDG négatif sur une lésion en verre dépoli dont la composante solide mesure au moins 10 mm et augmente sur 2 scanners successifs (ou est apparue).
• La chirurgie est contre-indiquée ou refusée.
• Un suivi attentif est refusé.
• Le PS est à 0-2
• Le patient a plus de 20 ans, son VEMS est d’au moins 700ml, sa PO2 est d’au moins 60 mmHg et il a signé un consentement. 

Il existait également de nombreuses contre-indications telles que notamment :

• Une pneumopathie interstitielle diffuse.
• Une infection thoracique active.
• Un autre cancer synchrone ou dans les deux dernières années. 
• Une corticothérapie ou une oxygénothérapie continue.
• Une pathologie psychiatrique sévère. 

Tous les patients ont reçu une radiothérapie stéréotaxique selon un protocole précis de 48 GY en 4 fractions. 

L'objectif principal était la détermination du taux de survie à 3 ans. 

Résultats

Soixante-deux patients de 11 institutions ont été inclus. Leur âge médian était de 80 ans. La taille médiane des lésions était de 18 mm (9-30 mm). 

Sur ces 62 patients, 14 sont décédés dont 8 d’autres causes que le cancer.

Avec un temps de suivi médian de 55 mois, le taux de survie à 3 ans était de 83,3%. Le taux de survie sans progression à 3 ans était de 69,7% et le taux de contrôle local de 93,5%. 

Au total 14 progressions ont été observées soit locales (n=4), soit régionale (n=3), soit métastatique (n=11).

Huit toxicités de g3 et 1 de g4 ont été observées. 

Nous avons commenté cette étude non pas pour ses résultats qui sont assez classiques mais parce que sa méthodologie nous parait excellente et notamment parce que les critères de sélection des malades à qui on peut proposer une radiothérapie stéréotaxique  sans preuve nous paraissent applicables à notre pratique. Le danger que représenteraient des indications excessives est évident et c’est pourquoi cette attitude doit rester exceptionnelle et obéir à des critère précis. Souvenons nous qu’il est démontré que traiter sans preuve expose à « surtraiter » des lésions qui ne sont pas cancéreuses (cliquer ici).