La survie des malades atteints de cancer bronchique non à petites cellules a-t-elle évolué dans ces dernières années ?

De 1989 à 2009,  chez 147 760 patients a été porté en Hollande le diagnostic de cancer bronchique non à petites cellules. Cette population a évolué dans ses caractéristiques :

• la proportion des femmes atteintes a plus que doublé,
• l’âge médian n’a pas changé chez les femmes et n’a augmenté que d’un an chez les hommes, 25% des patients ayant 75 ans ou plus,
• diminution du nombre de patients de stade imprécis,
• augmentation des patients de stade IV (27 à 44% entre 2004 et 2009),
• diminution des patients de stade I et III,
• augmentation des non épidermoïdes surtout chez les plus jeunes

Le traitement a aussi évolué dans cette même période :

• davantage de sujets âgés atteints de stade I et II ont été opérés,
• davantage ont reçu une chimiothérapie adjuvante mais cette augmentation reste très modeste : Le pourcentage des patients opérés d’un stade II ayant reçu une chimiothérapie adjuvante  n’est passé chez les plus jeunes que de 0 à 24% et chez les plus âgés n’a pas atteint 5%,
• l’utilisation de la chimioradiothérapie dans les stades III n’est passée que 8 à 43% chez les plus jeunes et à 13% chez les plus âgés,
• quant aux stades IV, l’administration d’une chimiothérapie n’a augmenté  pour les plus jeunes que de 10 à 54% et pour les plus âgés de 5 à 21%.

La survie globale est passée pendant cette période chez l’ensemble des patients de 14,8 à 17,4% à 5 ans (p=0,003). Le gain essentiel a été obtenu chez les femmes (14 à 18). Ce gain est significatif pour les sujets de moins ou de plus de 75 ans, il concerne tous les stades, sauf les stades II où il n’atteint pas la significativité. 

L’augmentation de la survie des cancers bronchiques non à petites cellules est un fait que nous ont démontré, pour toutes les catégories de patients, les essais cliniques de ces 10 dernières années. Le dépistage des formes précoces, la chimiothérapie péri-opératoire des cancers opérés, les progrès de la chimioradiothérapie des stades III, l’avènement des thérapeutiques ciblées, l’utilisation des chimiothérapies de maintenance sont autant de progrès dont nous sommes convaincus qu’ils ont un impact positif  sur la survie. Néanmoins, ce fait reste contesté essentiellement pour deux raisons : 1) il n’est pas certain que la population générale soit le reflet exact de la population sélectionnée des essais thérapeutiques ; 2) Peut être assistons nous à un phénomène de Will Rogers : par la migration de stages que provoque un meilleur bilan, les résultats sont améliorés sans que le traitement n’y soit pour rien : si par exemple on sélectionne mieux les  stades III en détectant  par exemple par le TEP-FDG de petites métastases, on comprend aisément que le pronostic des stades III soit amélioré en même temps que celui des stades IV dont le nombre serait ainsi augmenté par des stades IV à faible masse tumorale, donc de meilleur pronostic.

Seul le recueil de tous les patients sur un registre exhaustif permet donc de répondre à cette question et c'est ce qu'a réussi cette étude qui a inclu prés de 150 000 patients d’un registre néerlandais et démontré un gain de survie significatif.  Ce gain de survie reste néanmoins modeste, sans doute trop modeste probablement en partie du fait que les standards concernant la chimiothérapie adjuvante des stades II, la radiothérapie chimiothérapie des stades III, la chimiothérapie des stades IV sont très loin d’avoir été appliqués dans la dernière partie de l'étude chez une grande partie des malades. Par exemple, la survie des stades II n’a pas significativement augmenté, mais ces malades n’ont reçu une chimiothérapie adjuvante à la fin de cette période que dans 24 % des cas pour les plus jeunes et seulement 5% pour les plus âgés. Par comparaison, parmi 226 patients issus d’un registre de l’état d’Alberta  au Canada (http://www.biblio.ifct.fr/?q=node/2027) opérés d’un cancer bronchique non à petites cellules de stade IB et II et R0, 139 (61,5%) ont reçu une chimiothérapie adjuvante impactant la survie. Il est donc probable que le bénéfice obtenu soit supérieur dans la réalité si les standards sont appliqués chaque fois que c'est possible.