La survie des patients atteints de CBNPC de stade I augmente

L’exploration et le traitement des cancers de stade I ont été l’objet de profondes modifications durant ces dernières années : utilisation pour le bilan d’extension de la TEP-FDG, de l’EBUS et de l’IRM cérébrale qui améliorent la précision du staging, chirurgie réalisée par thoracoscopie vidéo-assistée qui diminue la morbidité post-opératoire et la durée de séjour hospitalier, utilisation croissante de la radiothérapie stéréotaxique.

Quel est l’impact de ces progrès sur la survie des patients ?

Pour répondre à cette question ont été examinés la base de données des anciens combattants américains du 1/1/2001 au 31/1/2010 avec comme objectifs principaux la survie globale et la survie spécifique.

Pendant cette période, 14 177 patients présentant un cancer bronchique non à petites cellules de stade I ont aidé inclus dans cette base de données.

Parmi ceux-ci 70,4%   ont été opérés, 25,1% ont été traités par radiothérapie et 4,5%, significativement plus âgés, n’ont pas reçu de traitement.

Pendant cette période de 10 ans, le taux de survie à 4 ans a augmenté de 14% en passant de 38,9% à 53,2%. Cette différence était significative (p<0,001). Elle l’était également, en ayant plus que doublé, chez les patients traités par radiothérapie (12,7% à 28,5%, p < 0,001) et chez ceux traités par chirurgie (51,5% à 66,5% (p < 0,001). Elle ne variait en revanche pas de façon significative chez ceux qui n’avaient pas été traités.

Ces chiffres peuvent-ils s’expliquer par un phénomène de migration de stages lié à un effet Will-Rogers ?

Cette question doit se poser puisque pendant cette période l’utilisation de la TEP-FDG a augmenté de 8 à 70% chez les opérés et de 12 à 70% chez les malades traités par radiothérapie stéréotaxique : si on compare la survie des malades explorés par TEP-FDG à celle des malades non explorés par TEP-FDG, celle-ci est plus longue aussi bien chez les chez les opérés (HR = 0,91, 95% CI : 0,86– 0,94, p < 0,001) que chez les malades traités par radiothérapie stéréotaxique (HR = 0,81, 95% CI : 0,75– 0,88, p < 0,001). On retrouve des constatations identiques chez les 102 opérés qui ont eu une EBUS.

Les progrès des thérapeutiques utilisées sont aussi probablement responsables de ces changements :

• Chez les malades traités par radiothérapie, le pourcentage de malades qui ont reçu une radiothérapie stéréotaxique  est passé de 5 à 60% et cette dernière a été associée à une diminution significative de la mortalité globale (HR=0,60) et de la mortalité spécifique (HR=0,39).

Cette augmentation de survie persiste significativement en analyse multivariée alors que le rôle du TEP-FDG n’est plus significatif.

• Chez les malades opérés, le taux de lobectomies vidéo-assistées est passé de 1 à 17%) et celui de résections économiques vidéo-assistées de 1,5 à 12%. La lobectomie vidéo-assistée augmente significativement la survie et la survie spécifique comparativement à la lobectomie classique. Il en est de même de la chirurgie économique vidéo-assistée, mais de façon non significative. Toutefois dans une analyse prenant en compte le PS ces différences n’atteignent plus la significativité.

L’étendue de la résection influence la survie des malades opérés puisque, les survies des patients qui ont eu une résection économique ou à l’inverse une pneumonectomie restent pendant cette étude inférieures à celles des patients qui ont eu une lobectomie. Enfin la chimiothérapie adjuvante qui a été peu réalisée dans ces cancers de stade I (uniquement pour les tumeurs de plus de 4cm) a augmenté significativement la survie globale mais pas la survie spécifique ce qui suggère un biais de sélection.

Cette étude donne des informations très intéressantes sur l’évolution de la survie des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules de stade I pendant cette première décennie chez près de 15 000 patients américains explorés et traités de façon assez homogène et probablement pour la plupart en conformité avec les recommandations. On peut retenir que pendant cette période le taux de survie a augmenté de 14%. Cette augmentation est probablement davantage liée aux progrès thérapeutiques (chirurgie vidéo-assisté et radiothérapie stéréotaxique) qu’aux progrès des techniques d’imagerie et d’endoscopie mais il est incontestable que la migration de stades joue un rôle. Pour s’affranchir de ce phénomène de Will Rogers, seules des études incluant tous les patients atteints de cancer broncho-pulmonaire de tous les stades montreront que l’augmentation de survie est exclusivement liée aux progrès thérapeutiques. On dispose déjà de données de registre qui vont dans ce sens (cliquer ici) mais parions que dans les années à venir d’autres études seront publiés qui mettront en évidence le bouleversement observée actuellement pour tous les stades grâce aux progrès thérapeutiques de ces dernières années.