La taille de la tumeur et le statut KRAS aident ils à la décision de chimiothérapie adjuvante dans les cancers bronchiques non à petites cellules opérés pN0 ?

 Il est actuellemen admis, mais de façon un peu arbitraire que les patients dont les tumeurs N0 dépassaient une taille de 4cm bénéficient de la chimiothérapie adjuvante.

Ce chiffre de 4cm n’est pas compatible avec la septième édition de la classification TNM qui classifie les tumeurs en TIa (≤2cm), TIb (>2 à ≤3 cm), T2a (>3 à ≤ 5 cm), T2b (>5 à ≤7cm) et T3 (>7cm).

Par ailleurs l’analyse des études JBR 10 (chimiothérapie adjuvante dans les cancers bronchiques non à petites cellules de stade IB et II de l’ancienne classification) et CALGB-9633 (chimiothérapie adjuvante dans les cancers bronchiques non à petites cellules de stade IB de l’ancienne classification) ont suggéré que la présence de mutations KRAS peut être associée avec une résistance au platine.

La question posée par cette étude est de savoir s’il existe dans les essais JBR 10 et CALGB-9633 une interaction entre la taille de la tumeur et le statut KRAS d’une part et la PFS et survie globale d’autre part.

Caractéristique des patients

Après une revue pathologique, 218/482 patients de l’étude JBR 10 et 331/344 de l’étude CALGB-9633 étaient éligibles et pour 538 de ces 549 patients on disposait de la taille exacte. Ils étaient classés dans la 7éme classification : T2a (n=288), T2b (n=111) et T3 (n=62) et T≤3cm) (n=77).

Par ailleurs, la recherche de mutations KRAS a pu être effectuée dans 390 cas : elle était positive dans 104 cas (27%). Il n’y avait aucun lien entre la taille tumorale et le statut KRAS.

Pronostic lié à la taille

Dans le groupe contrôle en analyse multivariée la taille tumorale était liée à la survie sans récidive (p=0,03) mais la survie globale ne l’était pas de façon significative.

Chez les 390 patients pour les quels le statut KRAS a pu être défini :

• chez les mutés, les patients dont la tumeur est supérieure à 5cm ont un pronostic significativement inférieur à ceux dont la tumeur est plus petite.
• à l’inverse, chez ceux dont la tumeur est non mutée la taille n’a pas d’effet pronostique significatif.

Pronostic lié à la chimiothérapie adjuvante

• le bénéfice sur la survie sans récidive est significatif (p=0,04)
• mais la différence de survie globale n’atteint pas la significativité (HR 0,80, 95% CI, 0,60–1,06, p = 0,13).
• en analyse multivariée l’effet de la chimiothérapie en fonction de la taille a une tendance positive mais non significative sur la survie sans récidive et la survie globale.

Valeur prédictive de KRAS 

• Parmi les patients T2a, le HR d’effet de la chimiothérapie  sur la survie globale était de 0.81 (95% CI, 0,51–1,28; p = 0,36) chez les non mutés alors que son effet était négatif chez les mutés (OS HR = 2,11, 95% CI, 0,89–5,00; p = 0,09). Cette interaction est à la limite de la significativité  (p = 0,05).
• Parmi les T2b et T3 aucun effet significatif n’est observé.

Ainsi le problème de la chimiothérapie adjuvante chez les patients pN0 reste entier. Elle reste probablement bénéfique au dessus de 4 ou 5 cm et délétère au dessous. La détermination du statut KRAS n’est d’aucune aide à la décision.