La TEP-FDG a-t-elle une valeur pronostique dans les cbnpc de stade III traités par chimioradiothérapie ?

Lorsqu’un patient, présentant un cancer bronchique non à petites cellules de stade III, a reçu une chimioradiothérapie, il est particulièrement difficile de prédire sa survie, d’autant que l’imagerie classique distingue difficilement une tumeur résiduelle d’un bloc de fibrose. Il était donc logique de penser que la tomographie par émission de positons au FDG (TEP-FDG) permettrait de mieux déterminer le pronostic.

Cette étude prospective multicentrique, sponsorisée par le NCI, a été conduite conjointement par l’ACRIN et le RTOG pour définir la valeur pronostique d’une TEP-FDG réalisée entre 12 et 16 semaines après la fin de la radiothérapie et au moins 4 semaines après la fin de la chimiothérapie adjuvante s’il y en a eu.

La TEP-FDG était interprétée qualitativement et quantativement  selon des règles pré-établies par les spécialistes du centre où elle était effectuée et comparée à l’examen initial. Une relecture centralisée des TEP-FDG effectués avant et après traitement par des experts de l’ACRIN a été effectuée.

Les objectifs de cette étude étaient de mesurer la relation entre les variations de  SUV[1] et la survie. La relation entre la SUVmax[2] mesurée sur la TEP-FDG réalisée après le traitement et la survie globale constituait un objectif secondaire.  L’objectif principal était de déterminer la relation entre la SUVpeak[3]  sur ce même examen et la survie globale.

Résultats

En 4 ans, 37 centres ont inclus 250 malades. Parmi ceux-ci 173 avaient les critères d’éligibilité nécessaires pour rentrer dans l’étude.   

La SUV initiale, qu’il s’agisse de la SUVmax ou de la SUVpeak, n’avait aucune valeur pronostique.

En ce qui concerne la SUV post thérapeutique, le taux de survie à 2 ans des malades qui avaient une SUVpeak ≤3,5 était de 51%. Il était de 47% chez ceux qui avaient une SUVpeak supérieure à 3,5. Cette différence n’était pas significative.

En revanche quand la SUVpeak était analysée comme une variable continue, elle devenait significativement associée à la survie.

Lorsque la SUVpeak mesurée sur l’examen effectué après le traitement était analysée comme une variable continue,  en relecture centralisée cette fois, elle était un peu plus étroitement liée à la survie.

En prenant 5 comme autre valeur seuil de la SUVpeak mesurée après le traitement, une association significative a été trouvée aussi bien pour les mesures effectuées localement que de manière centralisée : ainsi, en relecture centralisée, la survie à 2 ans :

-       était de 53% pour les patients dont la SUV était ≤5,

-       et seulement de 38% pour les patients chez les quels elle était >5 (p=0,001)

Les résultats étaient les mêmes quand la SUVmax était utilisée.

La réduction de SUV entre la TEP-FDG initiale et celle réalisée après le traitement n’était pas significativement pronostique.

Cette étude est intéressante parce qu’elle est la plus importante concernant la valeur pronostique de la TEP-FDG chez les patients traités par chimioradiothérapie pour un cancer bronchique non à petites cellules de stade III. Reste à savoir quelle en est l’utilité pratique. Nous avons posé cette question à Fabien Vaylet qui est très certainement celui qui, en France, a le plus travaillé dans ce domaine.

L’étude rapportée est effectivement intéressante, car c’est la première, sauf omission, qui analyse ce critère de SUV post thérapeutique après une radio-chimiothérapie sur un grand nombre de patients et dans un cadre multicentrique.

Mais il faut faire les remarques suivantes :

-        Seulement 173 patients sur les 226 initialement inclus  et sur les 250 préenregistrés ont été analysés en TEP post thérapeutique pour de multiples raisons (dont seulement 26 morts pendant la phase de traitement.

-        L’étude n‘est positive que si l’on analyse le SUV comme valeur continue et non comme une valeur bornée. Le critère retenu est la survie globale à 2ans et pas la survie sans progression qui aurait paru plus logique pour analyser l’efficacité du traitement, l’analyse se faisant entre 12 et 16 semaines après la fin de celui-ci.

-        Il faut s’étonner que dans cette étude la valeur pronostique du SUV pré traitement n’apparait pas significative à la différence de la plupart des études analysant ce critère, analysées récemment en une méta analyse.

-        Il faut noter que les auteurs ne rapportent pas l’efficacité du traitement par la mesure du ratio SUV pré /SUV post traitement qui est souvent analysé et considéré comme un argument de réponse aux thérapeutiques.

-        Le délai de 12 à 16 semaines post traitement retenu comme période d’analyse apparait précoce et ne semble pas avoir été respecté ; et on ne peut pas ne pas penser aux phénomènes de pneumonie radique qui peut impacter la mesure du SUV en lien avec les lésions inflammatoires induites. Il n’y a pas eu de vérification des potentiels faux positifs.

-        Il faut noter la grande disparité des traitements administrés tant en terme de drogues de chimiothérapie, que de doses de radiothérapie.

-        Comme toutes ces études, l’analyse bute sur premièrement la nature même du FDG marqueur de l’inflammation et non du cancer (l’avenir serait à l’utilisation de la F-Thymidine ou du F-Fluoromidazole) et deuxièmement sur la notion de SUV planaire et non volumique qui serait plus fiable  dans l’analyse des réponses aux traitements.

A confirmer par d’autres études protocolisées avant d’en faire une pratique quotidienne…

Docteur Fabien Vaylet

Chef du Service des Maladies Respiratoires

HIA Percy

101 avenue Henri Barbusse 92141 Clamart