Le chirurgien peut-il se limiter à ne prélever que les ganglions médiastinaux proches de la tumeur ?

Peut-on faire un abord ganglionnaire spécifique lorsqu’on pratique une lobectomie  par vidéo-chirurgie ?

Ce travail a pour but de répondre à cette question. Il porte sur tous les patients  du Mount Sinai Medical Center de New York qui ont subi, sur une période de 7 ans, une lobectomie pour cancer broncho-pulmonaire.

Cette lobectomie devait comporter une résection complète avec des marges négatives. Elle était effectuée soit par thoracotomie,  soit par chirurgie vidéo-assistée.

Les malades inclus dans cette étude devaient avoir un scanner et une TEP-FDG n’objectivant pas de ganglions anormaux selon les définitions habituelles. La médiastinoscopie n’était pas pratiquée en routine. Les patients avec des tumeurs multiples, une atteinte pleurale ou ganglionnaire ou ayant reçu une chimiothérapie ou une radiochimiothérapie préopératoire étaient exclus.

Les malades éligibles ont été divisés en 2 groupes :

• évaluation « complète » lorsque les ganglions du médiastin supérieur et du médiastin inférieur étaient abordés
• ou évaluation « spécifique » lorsque seuls les ganglions de la région ou siégeait la tumeur étaient concernés.

Durant cette période, 370 patients ont eu les critères d’inclusion :

• 282 ont eu une dissection complète
• et 88 une dissection spécifique. 

La proportion de patients pN2 ne différait pas significativement :

• 15 patients (5,3%) étaient pN2 dans le groupe dissection complète et
• 9 (10,2%) dans le groupe dissection spécifique.

Chez un seul patient du groupe dissection complète a été objectivé un ganglion à distance du siège de la tumeur primitive.

Le taux de récidive ne différait pas non plus significativement entre les 2 groupes.

Ce travail conduit à penser que les prélèvements ganglionnaires « régionaux » sont suffisants. Néanmoins plusieurs réserves peuvent être faites :

1. Il s’agit d’une étude rétrospective et ceci peut être ici un biais  particulièrement gênant. En effet on voit que seulement 9,3% des opérés par lobectomie ont eu une dissection complète alors que c’est le cas de 65,5% de ceux qui ont eu une vidéochirurgie. On peut se demander si ce n’est pas la meilleure vision offerte par la chirurgie qui a conduit le chirurgien à limiter la dissection parce que les ganglions qu’il n’a pas prélevés lui apparaissaient normaux.
2. Ces résultats ne concernent que des patients ayant des cancers de petit volume : près de 95% étaient pT1 ou pT2.
3. Ils ne concernent aussi que des patients rigoureusement sélectionnés par le scanner ou la TEP-FDG.

Il semble donc bien que seule une étude randomisée permettrait de répondre de façon claire à cette question.