Le nivolumab est il actif sur les métastases cérébrales ?

L’activité cérébrale des inhibiteurs de checkpoint immunitaires est mal connue car la plupart des essais cliniques ont exclus ces patients. Néanmoins, nombre de ces patients gardent un état général qui leur permettrait de recevoir ces molécules. L ‘efficacité incertaine reste contre balancée par une toxicité potentielle qui pourrait entrainer une majoration des symptômes par aggravation de l’œdème péri lésionnel.

L’étude rétrospective rapportée par Clément Gauvin et al. a concerné  43 patients avec métastases cérébrales, traités par immunothérapie dans deux centres Français entre Mai 2015 et Aout 2016. Parmi ces patients, 37% étaient considérés comme ayant des métastases actives (5% d’apparition récente, 32% grossissant dans 32% des cas. L’œdème cérébral était présent dans 33% des cas). Au total, 34 patients avaient des métastases préalablement irradiées). Trente patients avaient une réponse évaluable sur ce site. A noter que 7 patients sont décédés avant d’être évalués. L’âge médian était de 59,5 ans (+ /- 8,4 ans) et 76 % étaient des hommes. L’adénocarcinome représentait 82% des types histologique de cette série.

Le taux de réponse intracérébral était proche de celui de la maladie extra cérébrale (respectivement 9% et 11%). Le taux de contrôle cérébral était de 51% contre 47% pour la maladie extra cérébrale (p=0,43).

Aucun patient ayant progressé au niveau cérébral n’a présenté de réponse extra cérébrale, mais à l’inverse, un patient en progression extra cérébrale était considéré comme ayant une réponse complète cérébrale. Les médianes de survies sans progression globales ou cérébrales, restent faibles, à respectivement 2.8 et 3.9 mois.

En termes de tolérance, les évènements neurologiques sont survenus chez 5 patients (3 avaient des métastases actives, 1 de l’œdème péri lésionnel). Sous traitement, 4 de ces patients étaient seulement contrôlés, le dernier a progressé.

Il s’agit certes d’une petite série issue de deux centres seulement, mais c’est une série de vraie vie qui finalement est assez rassurante. Elle retrouve quasiment la même survie sans progression que dans les essais d’enregistrement de phase III.

Les taux de réponses cérébrales constatés sont toutefois du même ordre que ceux que l’on peut espérer avec la chimiothérapie. On note que les taux de réponse intra et extra cérébraux sont quasi identique laissant penser que le nivolumab possède une activité comparable sur les différents sites. On note que les effets secondaires sont acceptables 5 patients ayant présenté des effets neurologiques. Toutefois, parmi eux, aucune réponse n’est constatée, un patient ayant même une progression (chez ce dernier les symptômes neurologiques pourraient même être plus liés à la progression qu’à une toxicité du nivolumab).

Des essais prospectifs sont en cours en monothérapie ou même en combinaison, pour évaluer l’immunothérapie dans cette population spécifique de patients.