Peut on traiter par immunothérapie les patients qui ont des métastases cérébrales ?

Les patients porteurs de métastases cérébrales de cancer bronchique non à petites cellules  sont généralement exclus des essais cliniques évaluant les inhibiteurs de point de contrôle immunitaires, quel que soit la ligne dans laquelle ils sont évalués. Ils l’étaient déjà avec les cytotoxiques voire avec les thérapies ciblées, du fait de leur plus mauvais pronostic que les patients qui n’ont pas de localisations secondaires dans le système nerveux central. Ils le sont d’autant plus avec les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (IO) que l’utilisation de corticoïdes pour contrôler les symptômes liés aux métastases est classiquement contre indiquée avec cette classe thérapeutique. L’impact réel de ce site métastatique particulier chez les patients sous IO est donc mal connu.

La série publiée par Hendriks et al concerne 1025 patients consécutifs traités par IO dans différents centres Français (n=5) et Hollandais (n=1). Parmi eux, un quart avaient des métastases cérébrales à l’instauration de l’IO. Par rapport aux autres patients, ceux ayant des métastases cérébrales étaient significativement plus jeunes, avaient plus volontiers un adénocarcinome, avaient plus souvent un PS à 2 voire supérieur, ont utilisé plus souvent des corticoïdes, et avaient plus de métastases extra cérébrales également. On retrouvait 121 patients avec des métastases cérébrales considérées comme stables, 100 patients pour lesquels les métastases étaient considérées comme actives et 34 dont le statut était inconnu. Concernant l’utilisation de stéroïdes, 27.4% des patients étaient sous traitement au moment de l’instauration  de l’IO, 14.3% étaient symptomatiques. 

En terme d’efficacité, on ne retrouve pas de différence en taux de réponse ni en PFS chez les patients avec ou sans métastases cérébrales. En analyse multivariée, il ressort néanmoins que le PS à 2 et l’utilisation de corticoïdes à l’instauration de l’IO, sont associés à une moins bonne PFS.

En terme d’OS en revanche, les patients avec métastases cérébrales ont une moins bonne survie que les autres (p=0,035). 

Néanmoins cela ne ressort pas en analyse multivariée (contrairement au PS2 et aux stéroïdes qui ressortent également en OS). 

Les patients ayant des métastases cérébrales peuvent donc être traités par IO avec des objectifs d’efficacité tout à fait intéressants, surtout si le métastases ne sont pas actives et que les patients ne sont pas sous corticoïdes. Les antécédents récents d’irradiation cérébrale pourraient même être un facteur de meilleure efficacité même si le délai optimal entre radiothérapie et initiation de l’IO reste inconnu.