Le Pralatrexate à l’étude en deuxième ligne

Aux Etats Unis, trois agents thérapeutiques sont approuvés après échec d’une première ligne : l’erlotinib, le docetaxel et le pemetrexed. Toutefois, le pemetrexed est souvent utilisé en première ligne dans les cancers non épidermoïdes et l’erlotinib chez les patients mutés. De même l’un et l’autre sont utilisables en maintenance. Il est donc nécessaire de pouvoir disposer de nouveaux agents thérapeutiques. Le pralatrexate est un analogue de l'acide folique dont la structure chimique est très proche de celle du méthotrexate et qui est actif dans certains lymphomes non hodgkiniens.

Dans cette étude randomisée de phase 2, préliminaire à une étude de phase 3, cette drogue est comparée à l’erlotinib pris pour référence avec la survie globale comme objectif principal. Le nombre d’événements nécessaires pour savoir si une étude de phase 3 est justifiée était de 200 patients et 201 ont été randomisés en un an 1/2. 

La survie est en faveur du bras pralatrexate (HR of 0.84 (95% CI: 0.61–1.14) de façon non significative. La survie à un an était de 28% pour le groupe pralatrexate comparée à 18% pour l’erlotinib. Les taux de contrôle de la maladie étaient de 36% pour le pralatrexate et 43% pour l’erlotinib. La PFS médiane est à la faveur du pralatrexate pour les patients atteints d’un cancer non épidermoïde 3,5 vs 2,1 mois). Comme pour le méthotrexate la mucite est un problèmes majeur puisqu’elle est responsable de plus de 60% des arrêts de traitement dans le groupe des patients qui ont reçu du pralatrexate. Les SAE ont été aussi plus élevés dans chez les patients qui recevaient du pralatrexate (14 vs 2%) et les 3 décès toxiques observés l’ont été dans ce même groupe.

La mucite est donc le problème qu’il faudra régler en priorité, et même s’il l’était, une étude de phase 3 serait nécessaire. Peut-être faudrait-il alors, comme dans l’étude TAILOR dont les résultats préliminaires concernant la réponse et la PFS comparées de l’erlotinib et du docetaxel viennent d’être présentés à l’ASCO,  limiter la population aux non mutés ou choisir plutôt comme comparateur le docetaxel qui reste une drogue majeure dans cette indication.