L’encéphalite liée à l’immunothérapie est une complication rare à ne pas méconnaitre

L’utilisation des inhibiteurs de points de contrôles chez de plus en plus de patients, a fait apparaître des effets secondaires qui n’avaient pas été identifiés au travers des essais cliniques du fait de leur rareté. C’est le cas notamment des encéphalites immuno-induites qui font l’objet de la publication rapporté ici.

Il s’agit d’une série rétrospective de 9 patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules  métastatique traités par anti PD1 ou anti PDL1, issus de 6 centres Français. Ces 9 patients, tous des hommes, tous fumeurs (actuels ou anciens), à partir d’une série de 2400 patients traités dans ces centres durant la période retenue. 

L’âge médian des patients était de 67 ans (48-77), le type histologique était un adénocarcinome dans 78% des cas, et les patients étaient traités en 1^ere (n=5) ou deuxième ligne (n=4).  Le traitement était du nivolumab ou du pembrolizumab (n=4 pour chaque) et un seul patient a été traité par atezolizumab. A noter que deux patients présentaient avant traitement par IO, des métastases cérébrales prétraitées (stéréotaxie n=1 ou encéphale en totalité n=1). 

Les symptômes d’encéphalites sont apparus après un nombre médian de 5 cycles (1-22) et génèrent des tableaux très variés, mais tous les patients ont présenté un tableau mental aigu avec un déclin progressif des fonctions cognitives. Le signe clinique dominant était la confusion (78%).  L’analyse du LCR retrouve une importante protéinorachie avec un niveau médian de 1,55 g/l (0,5-4,8). Il est retrouvé de nombreux globules blancs (1-210) avec une hyper-lymphocytose chez 8 patients. La recherche d’infection et d’anticorps anti neurones était négative chez tous les patients. Quatre patients avaient des auto anticorps anti GFAP. L’IRM cérébrale montrait des anomalies chez 4 patients. 

Le traitement a été interrompu chez tous les patients et tous ont reçu des corticoïdes dans un délai médian de 8,5 jours après l’apparition des symptômes (6-18). Un seul patient n’a pas répondu à la corticothérapie (le patient chez lequel elle a été introduite le plus tardivement) et est décédé d’une aggravation du statut neurologique. A noter que 5 patients sont restés stables sans traitement plus de huit mois après arrêt de l’IO.

Il s’agit d’une complication rare des IO, rapportée dans moins de 1% des cas quelle que soit la molécule. Elle peut être fatale, mais dans la série rapportée ici, seul le patient quez lequel la corticothérapie a tardé à débuter (18 jours) en est mort. La stabilité des 5 patients sans traitement ultérieur, relance le débat sur les complications immunologiques sévères comme potentiel reflet de l’efficacité du traitement par IO. 

Cette série a également le mérite de revenir sur les symptômes qui permettent de différencier une atteinte méningée plus classique, et les auteurs soulignent l’importance de suspecter le diagnostic d’encéphalite sur une hypercellularité au LCR et une hyper-protéinorachie sans germe, afin de débuter rapidement la corticothérapie. La rapidité de l’initiation du traitement semble importante pour le pronostic de cette atteinte.