Tuberculose et immunothérapie ?

Ce cas rapporté par des auteurs japonais est celui d’un homme de 72 ans admis pour dysphonie révélant une paralysie de la corde vocale droite. Le scanner du thorax objective des adénopathies médiastinales et hilaire droites étendues jusqu’au haut médiastin et une biopsie chirurgicale objective un cancer épidermoïde.

A ce stade le test de détection de la production d’interféron gamma est négatif. Ce cancer est métastatique et le patient reçoit 4 cycles de carboplatine et docetaxel à partir de novembre 2014. En mai 2015 il  reçoit un traitement de deuxième ligne par 4 cycles de carboplatine et gemcitabine. En novembre 2015, il progresse à nouveau et ne présente aucun signe de tuberculose sur le scanner qui est réalisé. Il reçoit alors du nivolumab et une réponse est confirmée lors de la huitième injection mais, sur ce même scanner des nodules   bilatéraux apparaissent.  Un nouveau test de détection de la production d’interféron gamma est réalisé : il est positif suggérant le diagnostic de tuberculose qui est confirmé par l’examen bactériologique du lavage objectivant la présence de BAAR secondairement identifiés comme mycobacterium tuberculosis. Un traitement antituberculeux est alors entrepris.

Les auteurs discutent la responsabilité du nivolumab dans l’apparition de cette tuberculose. Pour expliquer cette hypothèse ils évoquent la possibilité d’une « hyperréponse » induite par l’inhibition de l’anti PD1 et suggérée par le fait que la biopsie transbronchique a montré chez ce malade une infiltration lymphocytaire diffuse.

Cette observation suggère qu’une « hyperréponse » immunitaire favoriserait l’éclosion d’une tuberculose. C’est une hypothèse, mais ça ne reste qu’une hypothèse parce que  ce  malade,  immunodéprimé par son cancer et par la chimiothérapie dont il  a reçu 8 cycles, avait déjà des raisons de développer une tuberculose.

Toutefois, même si le rôle de l’immunothérapie reste à nos yeux hypothétique, ce cas clinique permet de rappeler que l’infection tuberculeuse peut venir compliquer un cancer à toutes les étapes de son évolution. Cette discussion paraît d’autant plus importante qu’il est recommandé d’entreprendre rapidement une  corticothérapie chez les patients qui présentent des images nodulaires et infiltratives du poumon au cours d’une immunothérapie.