Une tamponnade sous immunothérapie

L’utilisation à grande échelle des inhibiteurs de points de contrôles immunitaires amène à décrire de plus en plus d’effets indésirables allant au-delà des effets endocriniens, digestifs ou pulmonaires qui avaient été rapportés à l’issue des premiers essais cliniques.

C’est notamment l’objet de la publication de la lettre à l’éditeur publiée par Chu et al dans le Journal of Thoracic Oncology , qui rapporte un cas de tamponnade consécutif à une réactivation de tuberculose sous traitement antiPD1 chez un patient traité pour un adénocarcinome bronchique.

La lettre en question faisait suite à la publication par Fujita K et al (cliquer ici) d’un cas de tuberculose pulmonaire apparue sous antiPD1. Les hypothèses sur la coexistence des deux pathologies sont discutées. La première évoque un phénomène équivalent à ce qui était connu notamment dans le VIH et s’apparente à un syndrome de restauration immunitaire. La seconde implique directement le BK comme cause de lymphopénie liée à la dérégulation du checkpoint immunitaire.

Dans le cas rapporté ici, il s’agissait d’un patient EGFR muté qui a progressé après de nombreuses lignes de traitement jusqu’à finalement débuter du nivolumab. Après 3 cycles, le patient a présenté un tableau de tamponnade (rétrospectivement l’épanchement péricardique était retrouvé lors du bilan initial mais avait été considéré empiriquement comme néoplasique) amenant une biopsie péricardique qui confirme la présence de granulomes et de BAAR, et également une forte positivité pour PDL1. La culture permet d’identifier mycobacterium tuberculosis.

L’évolution a été favorable sous traitement antibiotique, prednisolone et arrêt transitoire du nivolumab.

Les auteurs ont effectué un immunomarquage PDL1 sur les anciennes biopsies du patient et notent qu’avant tout traitement le marquage était négatif, mais qu’après exposition à de multiples lignes, il était devenu positif (>1%). A l’inverse, les monocytes péricardiques étaient fortement PDL1+ avant tout traitement anti-infectieux mais le marquage s’est négativé après 15 jours de traitement antituberculeux.

Le nivolumab a finalement été réinstauré et le  patient est resté stable 6 mois. A la progression, une nouvelle biopsie d’une métastase pulmonaire retrouvait un niveau d’expression de PDL1 de plus de 50%.

Les auteurs pensent que, dans leur cas clinique, c’est la restauration immunitaire qui est impliquée (notamment en raison de l’épanchement de séreuse qui constitue la poussée). Le rôle de l’expression de PDL1 dans le développement des cellules cancéreuses et/ou de la tuberculose est discuté dans la publication. La négativation rapide des monocytes après traitement antibiotique laisse penser que le rôle de PDL1 pourrait être indépendant entre les deux pathologies et finalement peu influencé par le traitement antiPD1 ou la corticothérapie.

En marge de la péricardite, on notera à travers cette observation, une fois de plus le caractère perturbant de PDL1, qui se positive après multiples traitements antitumoraux (ce qui pourrait valider l’utilisation tardive des inhibiteurs de checkpoints chez les patients EGFR mutés, classiquement réputés pour être non répondeurs), mais qui surtout s’avère très positif (plus de 50%) dans une lésion qui apparait sous inhibiteurs de PD1 et signe donc l’échappement au nivolumab…