Une Pneumopathie organisée sous nivolumab

L’observation publiée ici par Valérie Gounant est celle d’un homme fumeur actif de 70 ans qui se présente avec une volumineuse masse pulmonaire et ganglionnaire médiastinale et des métastase osseuses. Le diagnostic porté à la suite d’une EBUS est celui de cancer épidermoïde. Le diagnostic moléculaire est négatif et il est traité à partir d’octobre 2014 par cisplatine, gemcitabine et nécitumumab dans le cadre d’un essai de phase II. Une réponse partielle est observée et le nécitumumab est poursuivi en maintenance. Secondairement il reçoit du docetaxel en deuxième ligne et en décembre 2014 il présente une occlusion intestinale qui révèle des métastases intra-abdominales rattachées à un carcinome sarcomatoïde. La relecture des prélèvements initiaux de petite taille de l’EBUS rattache également la tumeur primitive à un carcinome sarcomatoïde. A l’immunohistochimie effectuée sue les métastases intestinales, 80% des cellules expriment PD-L1  et un traitement par nivolumab est entrepris à partir de mars 2015 qui entraine une réponse importante et rapide. 

A 3 mois de ce traitement, alors que le patient est apyrétique, une zone de condensation parenchymateuse avec bronchogramme aérien est observée dans le poumon controlatéral. Le LBA est stérile et montre une alvéolite lymphocytaire à CD8 prédominants. La responsabilité du nivolumab est évoquée mais comme le traitement est efficace et comme le patient n’est pas symptomatique, ce traitement est poursuivi. Peu de temps après une dyspnée s’installe et les lésions s‘étendent aux deux poumons. Une corticothérapie orale est alors entreprise à 1mg/kg/j de prednisone qui entraine une régression rapide des symptômes cliniques et radiologiques.

Alors qu’au bout de 3 mois la corticothérapie était stoppée, 2 mois après cet arrêt surviennent à nouveau des symptômes fonctionnels respiratoires avec des zones de condensations alvéolaires bilatérales comprtant des lésions de verre dépoli avec bronchogramme aérien. Après une nouvelle enquête étiologique négative (notamment LBA avec alvéolite lymphocytaire à CD8 prédominants), le diagnostic de pneumopathie organisée est porté et une corticothérapie orale est reprise à 0,5 mg/kg/j. La symptômatologie régresse à nouveau et le nivolumab est toujours administré sous 0,3 mg/kg/j de prednisone. La maladie reste contrôlée au moment ou cet article est publié à 10 mois de traitement par nivolumab.

Cette intéressante observation plaide pour l’administration d’une corticothérapie prolongée (au moins 4 mois) lors des pneumopathies médicamenteuses qui sont observées sous immunothérapie, du fait de la lente clearance tissulaire de ces traitements.