L’immunochimiothérapie néoadjuvante n’est pas l’option préférée pour le traitement péri-opératoire des CBNPC

La controverse quant à l’intérêt des associations chimiothérapie et immunothérapie en néo adjuvant dont nous avons commenté le premier article récemment (cliquer ici) défend cette fois le « non » et donne des arguments pour ne pas valider cette stratégie.

1. Le premier argument concerne le marqueur de substitution usuellement retenu dans les essais qui s’intéressent au néo adjuvant, à savoir la réponse histologique (majeure lorsque moins de 10% de cellules viables sont identifiées et complète lorsqu’aucune cellule viable résiduelle n’est visualisée). Les auteurs rappellent que cette définition est difficile à standardiser et parfois difficile à valider en cas de nécrose importante ou de fibrose post traitement. Ceci pourrait néanmoins avoir un rôle pour la décision d’éventuel traitement adjuvant chez les patients qui n’ont pas obtenu de réponse pathologique majeure après traitement d’induction.
2. Les auteurs discutent ensuite la véritable valeur comme « surogate » marqueur de cette réponse pathologique arguant que le lien entre la réponse histologique et la survie a été démontré pour la chimiothérapie mais pas pour l’immunothérapie. On peut toutefois critiquer cet argument dans la mesure où, dans l’essai IONESCO, Marie Wislez semblait montrer que la quantité de cellules viables (par tranches de 10%) était associée à la survie sans récidive et globale. Plus récemment à l’AACR, Nicolas Girard a montré les résultats de l’essai CheckMate 816, publié dans le New England Journal of Medicine et commenté il y a quelques jours sur notre site (cliquer ici) qui retrouvent un lien entre la réponse pathologique complète et la survie sans événements (et probablement la survie globale mais les résultats ne sont pas matures). Ces données semblent valider la réponse pathologique comme marqueur de substitution.  
3. La sélection des patients est discutée, avec l’idée d’identifier des biomarqueurs permettant de choisir les patients à exposer ou non au traitement. Les auteurs soulignent que bien évidemment les prélèvements biopsiques pré opératoires n’ont pas la même qualité que l’analyse d’une pièce opératoire permettant en outre d’évaluer l’environnement peri tumoral. Ils soulignent également que cette biopsie doit être suffisamment importante pour exclure les addictions oncogéniques chez lesquelles l’administration d’une immunothérapie pourrait être au mieux inutile, au pire délétère. Il semblerait nécessaire également de démontrer que la clearance de l’ADNt circulant sous traitement néo adjuvant est corrélée à un meilleur devenir des patients, ce qui n’est pas le cas à ce jour.
4. Le schéma optimal de traitement néo adjuvant n’est pas à ce jour validé. La plupart des essais administrent 3 ou 4 cycles sans que l’on sache quel est le nombre qui apporte le plus de bénéfice sans impacter significativement sur le déroulé de la chirurgie et les complications post opératoires. 
5. L’impact des données des essais récents sur les pratiques des cliniciens reste une inconnue que les auteurs soulignent également. Actuellement, d’après les bases de données environ 3% des patients opérés le sont après un traitement néo adjuvant. Les auteurs s’inquiètent du changement de pratique que la recommandation de traitement imposerait et dont ils doutent qu’elle soit réellement appliquée. Même si les résultats de la partie chirurgicale de l’essai CheckMate 816 sont tout à fait rassurants (en termes de procédure, d’accès à la chirurgie, de suites opératoires, de temps opératoire, curage etc…) les auteurs s’inquiètent de la situation en vraie vie dans des centres moins expérimentés.

En conclusion, les auteurs soulignent que même si les résultats des essais rapportés ces derniers mois semblent séduisants et valider le néoadjuvant, beaucoup d’inconnues persistent et qu’en l’absence de données de survie (publication antérieure à l’AACR), la pratique ne devrait pas être généralisée.