L’immunothérapie est-elle active chez les malades atteints de métastases méningées ?

Les métastases méningées surviennent de façon non exceptionnelle chez les patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules et ont des degrés de gravité variable : ainsi les recommandations du NCCN séparent les patients en deux groupes selon leur niveau de risque : 

• Les patients à mauvais risque qui ont un indice de Karnofsky <60, de multiples et sévères signes neurologiques, une maladie étendue avec peu d’options thérapeutiques, de volumineuses métastases cérébrales et des signes d’encéphalopathie.
• Les patients à risque « bon », c'est à dire moins grave,  qui ont un indice de Karnofsky ≥60, pas de signes neurologiques, peu d’autres métastases et des options thérapeutiques « raisonnables. 

De façon générale et selon ces recommandations les patients du premier groupe ne relèvent que d’un traitement de confort et ceux du deuxième peuvent bénéficier d’une chimiothérapie systémique ou locale. 

Habituellement les patients atteints de métastases méningées sont exclus des essais cliniques de sorte qu’on ne dispose que de rapports de cas isolés faisant état de survies médianes de l’ordre de 1 à 3 mois. Jusqu’à présent, seuls les patients présentant des mutations activatrices « ciblables » font exception à cette règle puisqu’ils peuvent bénéficier de survies qui peuvent aller jusqu’à un an. 

L’immunothérapie ne fait pas exception à cette règle (cliquer ici) : les patients qui en sont atteints sont exclus des essais et on ne dispose que de la publication de quelques cas cliniques faisant état d’une efficacité possible du nivolumab (cliquer ici).

Les résultats d’une étude de registre prospectif et monocentrique, réalisée de 2012 à 2018 dans  5 centres français et 2 centres hollandais, qui sont présentés ici, apportent donc de données réellement nouvelles. 

Dans ce registre ont été inclus tous les patients de ces centres traités par anti PD-L1 ou anti CTLA4 et présentant des métastases méningées c'est à dire 19 sur 1288 patients ce qui représente 1,5% des patients. Leur âge moyen était de 59,3 ans, 13 étaient des femmes et 17 avaient un adénocarcinome. Huit avaient un statut PD-L1  connu et 6 avaient une anomalie moléculaire ciblable (3 EGFR, 1 ALK, 1 BRAF et 2 MET). Les ¾ avaient des métastases cérébrales concomitantes et des signes neurologiques au début de l’immunothérapie. Dix étaient considérés comme à bon pronostic selon les critères du NCCN. Ces 19 patients étaient traités par nivolumab (n=13) ou pembrolizumab (n=6) avec un temps médian de suivi de 13 mois.

A l’exception d’un patient, tous sont morts de progression tumorale avec des résultats de survie sans progression et de survie globale figurant sur le tableau ci-dessous : 

La survie sans progression était significativement supérieure chez les patients de « bon » pronostic mais la survie globale ne différait pas significativement. Parmi les 4 patients qui étaient vivants à un an, 3 avaient un statut PDL1 positif (le quatrième était inconnu) et 2 avaient une survie sans progression ≥ 12 mois. 

Cette étude permet de conclure que l’activité de l’immunothérapie chez les malades atteints de métastases méningées est modeste même s’il est probable que quelques patients appartenant au groupe à bon pronostic du NCCN puissent  bénéficier de ce traitement.