Lors de la progression sous gefitinib, faut-il poursuivre le gefitinib en y associant une chimiothérapie ?

Si actuellement tout le monde admet que les patients qui présentent un cancer bronchique non à petites cellules métastatique avec une mutation activatrice de l’EGFR doivent recevoir un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR en première ligne et une chimiothérapie à base de platine en deuxième ligne, beaucoup se demandent s’il est légitime d’interrompre l’inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR  lors de la progression et si ce traitement ne devrait pas être poursuivi en même temps que la chimiothérapie.

C’est la question que pose cet essai randomisé de phase III à promotion industrielle IMPRESS, qui compare, chez des patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules mutés EGFR, en progression après une première ligne de gefitinib,

• cisplatine et pemetrexed associé à la poursuite du gefitinib,
• à cette même chimiothérapie associée à un placebo.   

L’objectif principal était la survie sans progression.

De mars 2012 à décembre 2013, 265 patients ont été randomisés. Les caractéristiques des patients des deux bras étaient comparables.

Résultats

La survie sans progression médiane a été la même dans les deux groupes à 5,4 mois. Les taux de réponse étaient également non significativement différents (32 et 34%).  Les données de survie étaient immatures au moment de l’analyse de la survie sans progression, plutôt à la faveur du bras placebo (médiane à 17,2 dans le groupe placebo vs 14,8 mois pour le bras expérimental).

Les résultats de cette étude sont souvent comparés à ceux d’autres études qui montraient que la poursuite de l’inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR est possible et même bénéfique chez certains patients. Dans l’étude ASPRATION par exemple, c’est l’investigateur qui proposait de poursuivre l’erlotinib chez les patients lentement progressifs, progressifs sur un seul site et asymptomatiques. Dans l’étude IMPRESS au contraire, ce sont tous les patients qui reçoivent immédiatement lors de la progression une chimiothérapie en même temps qu’un inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR pour un patient sur deux. 

En fait, ces résultats ne sont pas opposés car ils montrent, nous semble-t-il, deux choses différentes :

1. Si on décide de donner, dès la progression, une bithérapie à base de platine, la poursuite de l’inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR est inutile voire délétère.
2. Si, on décide chez un malade peu symptomatique à la progression de poursuivre l’inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR sous lequel il a progressé et de retarder la chimiothérapie, on a tout à fait le droit de le faire et il est même vraisemblable, mais non prouvé,  qu’on rende service à ce malade.

Dans cette hypothèse, le rôle du médecin qui va choisir en fonction de la tolérance du traitement et des symptômes du malade au moment de la progression, est central