Lors des lobectomies, le curage ganglionnaire est-il aussi efficace en vidéochirurgie qu’en thoracotomie classique ?

On entend souvent dire que le curage ganglionnaire effectué lors d’une lobectomie réalisée en vidéochirurgie est de même qualité que lorsque celle-ci est réalisée par thoracotomie classique. Mais est-ce bien vrai ?

Pour répondre à cette question, les auteurs de cette étude ont travaillé à partir de la National Cancer Data Base qui contient les données d’environ 70% des nouveaux cas aux USA. Ils ont recherché les patients de stade clinique ≤ T2N0 qui ont eu une lobectomie en 2010 et 2011.

Sur près de 17000 lobectomies analysées, près de 5000 ont été réalisées en vidéochirurgie.

Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient significativement différentes sur les points suivants : il y avait chez les patients opérés par vidéochirurgie significativement :

• plus de femmes,
• plus d’interventions réalisées dans des centres universitaire et de recherche,
• plus d’adénocarcinomes,
• des tumeurs plus petites,
• plus de ganglions examinés,
• mais moins d’atteintes ganglionnaires ≥ pN1 (10,3 vs 12,8%).

Il y avait cependant :

• un taux de mortalité à 30 jours significativement inférieur (1,3 vs 2,1%),
• un séjour significativement plus court,
• mais une réadmission non programmée plus fréquente.

Près de 9000 patients ont pu être appariés sur les scores de propension prenant en compte le type d’établissement, l’âge, le sexe, l’origine ethnique, l’assurance, les revenus, le niveau d’éducation, le lieu d’habitation, les comorbidités, le type histologique et la taille de la tumeur.  Le nombre de ganglions examinés restait significativement supérieur chez les patients opérés par vidéochirurgie, mais le nombre de modifications  du staging ganglionnaire variait :

• augmentation significative du nombre de patients passant de cN0 à pN1 (6,9%  en vidéochirurgie vs 8% en thoracotomie classique),
• augmentation non significative du nombre de patients passant de cN0 à pN2 (3,2%  en vidéochirurgie vs 3,9% en thoracotomie classique).
• Ainsi le pourcentage de cas passant de N0 à N+ passe de 10,1% en vidéochirurgie à 11,9% en chirurgie classique.

Plusieurs explications sont proposées pour tenter de comprendre pourquoi, alors que plus de ganglions sont prélevés, il y a plus de cas classés N+ lors de la thoracotomie. Il est possible que la qualité des prélèvements  ne soit pas la même, il est possible aussi que les tumeurs opérées par lobectomie classique soient plus centrales.

En tout cas, la question soulevée est importante puisque sous estimer l’extension ganglionnaire reviendrait à ne pas prescrire – à tort- de chimiothérapie adjuvante.