Lorsqu’on décide d’administrer une radiothérapie post-opératoire, faut-il le faire sur un mode séquentiel ou concomitant ?

Si la chimiothérapie adjuvante est un standard pour les patients opérés N2 qui n’ont pas reçu de chimiothérapie néoadjuvante et pour ceux dont la résection n’est pas complète (R1 ou R2), la place de la radiothérapie adjuvante est moins claire. Plusieurs recommandations suggèrent la réalisation d’une radiothérapie post-opératoire chez les patients pN2RO sans que, dans l’attente de l’étude IFCT0503-LungArt, cette attitude s’appuie sur des études à niveau de preuve élevé. Cette même attitude est suggérée chez les patients R1 et R2 quelle que soit le statut ganglionnaire, ici aussi sans qu’aucune étude à niveau de preuve élevé ne vienne conforter cette attitude.

Voici une étude rétrospective qui est menée à partir de la National Cancer Database dans le but d’apporter, à partir des données de patients inclus dans ce registre de 2006 à 2012, de nouveaux résultats. Deux cohortes ont été constituées

• La première cohorte est composée des données de 1458 patients opérés R0 et pN2 dont 747 ont reçu une radiothérapie post-opératoire (radiothérapie séquentielle ou radiochimiothérapie).
• La deuxième a inclus 493 patients opérés R1 ou R2, pN0-2 (à l’exception des T1N0) dont 277 ont reçu une radiothérapie post-opératoire.

Première cohorte

Sur les 747 malades de la première cohorte qui ont reçu une radiothérapie post-opératoire, 441 (59%) ont reçu une radiothérapie séquentielle et 306 (41%)  une radiochimiothérapie. Les caractéristiques des malades ayant reçu l’un ou l’autre de ces traitements  n’étaient pas exactement les mêmes. La survie médiane des patients qui ont reçu une radiothérapie après la chimiothérapie était de 58,8 mois vs 40,4 mois pour ceux qui ont reçu une radiochimiothérapie (p<0,001). Après ajustement sur le PS, deux cohortes dont les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties ont été constitué et la survie globale restait également significativement supérieure (59,6 mois vs 41,5 mois). 

Deuxième cohorte

Sur les 277 malades de la première cohorte qui ont reçu une radiothérapie post-opératoire, 69 (25%) ont reçu une radiothérapie séquentielle et 208 (75%) une radiochimiothérapie et ici aussi les caractéristiques des malades ayant reçu l’un ou l’autre de ces traitements  n’étaient pas exactement les mêmes. La survie médiane des patients qui ont reçu une radiothérapie après la chimiothérapie était de 42,6 mois vs 38,5 mois pour ceux qui ont reçu une radiochimiothérapie (p=0,42). Après ajustement sur le PS, deux cohortes dont les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties ont été constituées comme pour les N2 : les survies globales ne différaient pas de façon significative (38,3 mois vs 33,8 mois). 

Cette étude de cohorte permet de conclure que chez les patients N2, lorsqu’une radiothérapie post-opératoire est entreprise, mieux vaut l’administrer après la chimiothérapie adjuvante, alors que chez les patients dont l’exérèse de la tumeur n’a pas été complète lorsqu’une radiothérapie post-opératoire est décidée, les deux stratégies sont possibles.

Retenons enfin que cette étude a les limites d’une étude de cohorte et ne permet absolument pas d’affirmer le bénéfice d’une radiothérapie post-opératoire pour ces deux situations R0, pN2 ou R1 ou R2, pN0-2.