Métastases cérébrales traitées par chimiothérapie et Pembrolizumab

La problématique des métastases cérébrales concerne près d’un tiers des patients avec un cancer bronchique non à petites cellules et constitue une situation à part au moment du choix du traitement de première ligne. Cela est d’autant plus important si le schéma comprend un inhibiteur de points de contrôle immunitaire dans la mesure où l’utilisation de corticoïdes est souvent nécessaire pour traiter l’œdème péri lésionnel. 

L’utilisation d’immunothérapie en monothérapie dans ces situations est volontiers considérée comme potentiellement à risque compte tenu de la menace de progression rapide. L’étude rapportée ici évalue non pas la monothérapie mais l’association d’un anti PD1 (pembrolizumab) à la chimiothérapie (adaptée à l’histologie) en première ligne, en reprenant les données des essais Keynote -021 (cohorte G) Keynote 189 et Keynote 407. Dans ces essais, les métastases cérébrales stables étaient autorisées à l’inclusion. 

Au total ce sont donc 1298 patients qui ont été inclus dans ces 3 essais, dont 171 (13.2%) avec des métastases cérébrales (et 1127 sans métastases cérébrales). Le suivi médian était de 10.9 mois (0.1‒35.1) chez les patients avec métastases cérébrales et 11.0 (0.1‒34.9) mois chez les patients sans métastases cérébrales. On retrouve 105 patients avec métastases cérébrales traités par CT+IO et 66 traités par CT seule.

Le bénéfice de l’ajout de l’immunothérapie (pembrolizumab) par rapport à la chimiothérapie seule semble présent qu’il y ait ou non métastases cérébrales. En termes de survie globale on retrouve un Hazard Ratio à 0.48 (95% CI: 0.32‒0.70) en cas de métastases et 0.63 (95% CI: 0.53‒0.75) en l’absence de métastases cérébrales. En termes de survie sans progression, il existe également un bénéfice dans ces deux populations à l’ajout du pembrolizumab avec respectivement des HR à 0.44 (95% CI: 0.31‒0.62) et 0.55 (95% CI: 0.48‒0.63).  

Lorsqu’on ne s’intéresse qu’aux patients ayant des métastases cérébrales, l’ajout de pembrolizumab à la chimiothérapie permet de faire passer la survie globale de 7.6 mois à 18.8 mois, et la survie sans progression de 4.1 mois à 6.9 mois. 

En termes de toxicité, il n’est pas retrouvé de différence entre les patients ayant ou non des métastases cérébrales. Néanmoins, dans les bras CT+IO on retrouve plus de décès liés au traitement en cas de métastases cérébrales (5.9% versus 2%) mais un seul patient est décédé d’un événement neurologique attribuable au traitement parmi les patients ayant des métastases cérébrales (encéphalopathie).

Il s’agit donc de données encourageantes dans une population de patients de mauvais pronostic. Néanmoins, même si le fait de pooler les données permet d’augmenter la puissance il ne s’agit que d’analyses exploratoires qui doivent donc être interprétées avec précaution.  Dans ces essais, seule une petite proportion de patients avait eu de la radiothérapie au préalable, laissant supposer que la plupart des patients inclus avaient des formes asymptomatiques de métastases cérébrales ce qui constitue donc une population sélectionnée au sein des patients avec métastases cérébrales. Par ailleurs, la réponse intra crânienne n’était pas évaluable car les lésions cérébrales étaient dans ces essais considérées comme « non cibles ». Malgré ces limites, il semble licite de considérer que l’association CT+pembrolizumab constitue un standard de première ligne des CBNPC métastatiques, y compris en cas de métastases cérébrales.