Mortalité à 30 et 90 jours après chirurgie ou radiothérapie stéréotaxique pour les CBNPC de stades précoces

Plusieurs études cliniques ont comparé chirurgie et radiothérapie stéréotaxique pour le traitement des cancers bronchique non à petites cellules de stade précoce mais la plupart ont été précocement interrompues pour lenteur d’inclusions. La publication de deux de ces études stoppées prématurément montrait que les taux de survie estimée à un an et trois ans étaient de 100 % et 95 % chez les patients traités par radiothérapie et de 88 et 79 % chez ceux qui ont été opérés.  Cette différence de survie était significative (p=0,037)

 (cliquer ici). Ces résultats,  s’ils prêtent à discussion compte tenu de la méthodologie de cette analyse poolée de deux études à petits effectifs,  posent néanmoins la question de leur explication. Une des explications peut être en rapport avec un excès de mortalité non cancéreuse dans les mois qui suivent la chirurgie (qui serait plausible chez des patients souvent âgés et présentant des comorbidités).

Pour savoir s’il existait une différence de mortalité à 30 et 90 jours, les auteurs ont fait appel aux données  de patients inclus dans la National Cancer Data Base américaine qui recueille les données d’environ 70% des patients atteints de cancer aux USA.   

Entre 2004 et 2013, 84839 patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules de stade T1 à T2aN0M0  (76623 opérés et 8216 traités par radiothérapie stéréotaxique) ont été inclus. Ces patients ont été appariés par la méthode des scores de propension.

Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient différentes. Les malades traités par chirurgie étaient plus jeunes, étaient plus souvent inclus  dans les premières années de l’étude et avaient plus souvent une assurance privée. Ils avaient souvent de plus gros revenus et provenaient plutôt de centres non académiques à moindre activité. Ils avaient plus souvent des tumeurs classées T2, des tumeurs siégeant à droite et des adénocarcinomes.

Dans plus de ¾ des cas la lobectomie était l’intervention effectuée. La résection sublobaire a été utilisé chez 20% des patients et la pneumonectomie chez 2%.

Le tableau ci-dessous résume les principaux résultats :

Les différences de mortalité à 30 et 90 jours entre chirurgie et radiothérapie stéréotaxique  étaient significatives (p<0,001).

Cet excès de mortalité de la chirurgie était d’autant plus important que les malades étaient âgés de plus de 70 ans (excès de 2,51 et 4,46% à 30 et 90 jours pour les 71-75 ans ) et plus de 75 ans (excès de 3,56 et 5,85% à 30 et 90 jours pour les 76-80 ans ).

En analyse multivariée l’âge, le score de comorbidités de Charlson, la localisation tumorale à droite, la classification T1b et  l’histologie épidermoïde  étaient associés avec une augmentation de la mortalité à 30 jours alors que le diagnostic dans les premières années, le sexe féminin, une assurance privée, un haut niveau de revenu, le traitement dans un centre académique étaient associés à une réduction de la mortalité à 30 jours. Pratiquement tous ces facteurs étaient retrouvés identiques pour la mortalité à 90 jours.

Après ajustement par la méthode des scores de propension, les taux de mortalité restaient à 30 et 90 jours significativement supérieurs pour les malades opérés (2,41% et 4,23%) que pour ceux traités par radiothérapie stéréotaxique  (0,79% et 2,82%).

Ces résultats ne permettent en aucun cas de comparer la survie globale des malades traités par chirurgie à celle de ceux qui sont traités par radiothérapie stéréotaxique. Cela, seule une étude prospective randomisée pourra le faire. Ils doivent néanmoins être pris en compte pour définir, lors de nos RCP,  la meilleure  stratégie à adopter, en tenant compte de ces chiffres de mortalité prématurée,  surtout dans la discussion du traitement des sujets âgés ou atteints de plusieurs comorbidités.