Myocardite fulminante sous nivolumab : évolution favorable sous ATGAM.

Il y a moins d’un an, deux cas de myocardite aigue fatale ont été rapportés dans le New England Journal (cliquer ici pour un accès gratuit)  chez des patients traités par une combinaison de nivolumab et d’ipilimumab. Ces événements sont rares puisque 18 cas de myocardites sévères sont répertoriés dans la base de données qui contient les données de 20 594 patients traités par nivolumab, ipilimumab ou les deux.  Ceci représente donc une fréquence de 0,09%. Cette fréquence est plus élevée chez les patients qui reçoivent une combinaison de nivolumab et ipilimumab (0,27%, donc 5 cas fatals contre un seul sous nivolumab).  

Le cas rapporté ici est celui d’une femme de 64 ans sans antécédents auto-immun ou cardiaque qui reçoit dans le cadre d’un essai clinique du nivolumab  associé à temozolomide et radiothérapie pour le traitement d’un glioblastome. Huit jours après la deuxième perfusion elle présente des signes musculaires et cardiaques qui amènent au diagnostic de myosite et myocardite auto-immunes et à un traitement par prednisone, infliximab, amiodarone et béta-bloquants. Sa situation se détériore et une biopsie myocardique confirme le diagnostic de myocardite auto-immune.

Il est alors proposé un traitement par ATGAM, une immunoglobuline de cheval anti-thymocytes humains. Ce traitement est indiqué aux USA notamment pour le traitement de certaines formes d’aplasie médullaire chez les patients ne pouvant pas recevoir une greffe de cellules souches hématopoïétiques. Il est utilisé également pour le traitement de certains  rejets  dans les suites de de transplantations cardiaques.

Après 3 jours de ce traitement la situation s’améliore rapidement ce que confirme  une seconde biopsie myocardique  effectuée 10 jours plus tard.

Bien entendu, la levée d’aveugle confirma que la patiente avait reçu du nivolumab et ce traitement a été interrompu.  La radiothérapie du glioblastome a pu être administrée et elle est vivante et en rémission à 6 mois.

Ce cas clinique intéressant montre que l’ ATGAM (disponible en ATU nominative) a très certainement été à l’origine de la guérison de cette myocardite prouvée  liée à l’immunothérapie qui s’aggravait sous fortes doses de corticoïdes et  infliximab. Ces faits doivent être gardés en mémoire par tous les prescripteurs d’immunothérapie