Nivolumab et cancers bronchiques à petites cellules : un étude de phase I/II

La place de l’immunothérapie, via les inhibiteurs de point de contrôle PDL1/PD1 dans l’arsenal thérapeutique des cancers bronchiques à petites cellules reste difficile à préciser. Les résultats négatifs de plusieurs essais en monothérapie, voire en association, au-delà de la première ligne lassaient penser que ce type histologique, alors même qu’il présente généralement une charge mutationnelle élevée, ne serait pas un bon candidat pour cette classe thérapeutique. Les résultats de l’étude Checkmate 032 font néanmoins relativiser ce pessimisme. 

Il s’agit d’un essai de phase I/II concernant le nivolumab administré en monothérapie ou en association dans différents types de cancer. L’analyse qui nous intéresse concerne les patients traités en troisième ligne thérapeutique ou plus (n=109 patients, poolésissus de la cohorte randomisée et de la cohorte non randomisée de l’étude) après au moins un doublet platine/etoposide, pour un cancer bronchique à petites cellules métastatique. On note un âge médian de 64 ans, mais 7% de patients de plus de 75 ans ; une discrète prédominance masculine à 56%, 72% des patients étaient en troisième ligne, les autres étaient en quatrième ligne dans 22% des cas et les autres au-delà. Le statut PDL1 a été déterminé rétrospectivement lorsque cela était possible (71% des cas) et était retrouvé >1% chez 17% des patients évaluables seulement. Deux tiers des patients étaient considérés comme sensibles au platine, un tiers comme résistants. 

L’objectif principal de l’essai était le taux de réponse. Les objectifs secondaires incluaient la durée de réponse, la PFS, l’OS et la tolérance. 

Au total on note un taux de réponse de 11.9% (95% CI: 6.5–19.5). La médiane de durée de réponse était de 17.9 mois (95% CI: 7.9–42.0, range 3.0–42.1) et une durée de réponse  d’au moins 12 mois était notée chez 61.5% des patients ayant eu une réponse objective. La médiane de survie était de 1.4 mois (95% CI: 1.3–1.6), et 17.2% (95% CI:10.7–25.1) des patients n’avaient pas progressé à 6 mois. La médiane de survie était de 5.6 mois (95% CI: 3.1–6.8), avec un taux de survie à 1 an de 28.3% (95% CI: 20.0–37.2) et à 18 mois de 20.0% (95% CI: 12.7–28.6).

Il s’agit bien entendu de résultats de phase I/II qui concernent des patients extrêmement sélectionnés mais que l’on rencontre aussi dans la vraie vie et pour lesquels nous n’avons rien de très efficace à proposer. On note une efficacité à la fois chez les patients sensibles au platine et chez les résistants. On notera un taux particulièrement faible de patients PDL1>1% parmi les patients chez lesquels le taux était évaluable. Cela peut être en partie expliqué par les difficultés techniques liées notamment à l’écrasement des cellules lors de la biopsie mais il semble néanmoins que le rôle de PDL1 dans ce type cellulaire soit différent par rapport aux CBNPC. Enfin, une fois encore, les taux de réponses apparaissent notablement inférieurs à ce que l’on connaissait des CBNPC en deuxième ligne ou au-delà. Pour autant, les durées de réponses chez les patients répondeurs sont tout à fait intéressantes compte tenu des possibilités thérapeutiques existant actuellement dans ce contexte.  L’intérêt des inhibiteurs de point de contrôle dans ce type histologique a été relancé par la communication récente des résultats de l’étude IMPower 133 démontrant l’intérêt de l’ajout de l’atezolizumab au doublet platine/etoposide dès la première ligne.