Osimertinib chez les malades qui présentent une mutation T790M : une étude de phase III pour la troisième ligne.

Cette étude multicentrique randomisée chinoise de phase III porte sur le traitement de troisième ligne des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules de stade avancé ou métastatique mutés EGFR. Ces patients étaient traités en première et deuxième ligne par gefitinib ou erlotinib et  par une chimiothérapie comportant un sel de platine,  l’inhibiteur de la tyrosine kinase pouvant être administré en première ou deuxième ligne. Ils devaient progresser après ces deux traitements et une mutation T790M devait être mise en évidence. 

Deux traitements sont comparés dans le cadre d’une randomisation sur un mode 1/1 : 

• Soit osimertinib à 80 mg par jour,
• Soit docetaxel à 75 mg/m2 et bevacizumab à 7,5 mg/ m2 à J1 (J1=J22). 

L'objectif principal était la survie sans progression. Les objectifs secondaires étaient le taux de réponse, la survie globale, la toxicité et la qualité de vie.  

Entre avril 2015 et mai 2016, 147 patients ont été randomisés, 74 dans le bras osimertinib et 73 dans le bras docetaxel et bevacizumab. Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties. 

Les principaux résultats d’efficacité ont été résumés sur le tableau ci-dessous :

 On voit que la survie sans progression et le taux de réponse étaient significativement augmentés dans le bras osimertinib. La survie n’était pas significativement augmentée du fait que beaucoup de malades du bras chimiothérapie ont bénéficié d’un crossover. 

Peu de détails sont donnés sur la qualité de vie dont on dit simplement qu’elle n’était pas modifiée. La toxicité était conforme aux données attendues : essentiellement des toxicités de grades 1 et 2 dans le bras osimertinib (rash, acné, diarrhées) et très peu de grade 3 et 4 (2,7% de diarrhées et 1,4% de pneumopathies interstitielles diffuses) et davantage de toxicité de grade 3 et 4 dans le bras docetaxel et bevacizumab (nausées (8,3%), vomissements (2,8%), alopécie (14,3%) et neutropénies (9,7%). 

Au moment où l’étude a été conduite, en 2015 et 2016, le standard de traitement des patients mutés, lorsqu’ils récidivaient après un inhibiteur de la tyrosine kinase de première génération, était la chimiothérapie. Plus tard l’osimertinib a été comparé en deuxième ligne à la chimiothérapie dans l’étude AURA 3 chez des patients qui avaient une mutation T790M et la survie sans progression des patients traités par osimertinib était proche de celle qui a été observée dans cette étude avec une survie sans progression significativement très supérieure sous osimertinib à 10,1 mois vs 4,4 mois (cliquer ici) et une toxicité bien moindre. 

Cette étude confirme la supériorité de l’osimertinib en troisième ligne mais ne changera donc pas les recommandations qui sont maintenant d’administrer l’osimertinib chez les patients dont la tumeur présente une mutation T790M, c'est à dire en pratique dès la deuxième ligne. 

Toutefois il arrive que les recommandations ne soient pas toujours suivies et certains malades encore aujourd’hui reçoivent une chimiothérapie lors de la progression après une première ligne d’un inhibiteur de la tyrosine kinase de première génération sans qu’une recherche de mutation T790M ne soit effectuée. 

Cette étude permettra de convaincre ceux qui en auraient encore besoin du fait que la recherche lors de la progression de mutation T790M et la mise en œuvre d’un traitement par osimertinib quand cette recherche est positive restent  incontournables même si cette recherche n’a pas été faite au moment de la première progression.