T790M : savoir ne pas s‘arrêter à une seule recherche

Les patients traités par inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR chez lesquels apparait une mutation de résistance T790M bénéficient de façon importante d’un traitement par l’AZD9291 (osimertinib)  (cliquer ici)  qui est maintenant disponible à la prescription. Cette prescription est conditionnée par la positivité d’une recherche de mutation T790M,  mais doit-on écarter ce traitement très efficace sur les données d’un seul résultat négatif ? Il ne le semble pas à la lecture du cas publié ce mois-ci dans le Journal of Thoracic Oncology.

Il s’agit d’une femme de 60 ans chez laquelle le diagnostic d’adénocarcinome de stade IV avec métastases osseuses est porté. Elle présente une mutation activatrice de l’EGFR L858R et est traitée 5 mois, date à laquelle apparaissent des métastases cérébrales.

Une biopsie de la plus importante masse pulmonaire qui était également en progression retrouve la présence de la même mutation L858R sans toutefois objectiver de mutation T790M ou d’autre mécanisme de résistance.

Elle reçoit alors une radiothérapie cérébrale, une chimiothérapie par carboplatine, pemetrexed et bévacizumab et de l’erlotinib.

Lorsqu’elle progresse, elle reçoit du nivolumab qui sera interrompu au bout d’un mois du fait d’une progression. Entre temps, une étude par NGS de l’ADN circulant identifie à la fois la mutation activatrice de l’EGFR L858R connue mais aussi une sous-population de mutationsT790M.

La patiente reçoit alors de l’osimertinib  qui entraine une rapide amélioration clinique et une réponse tumorale, les lésions cérébrales restant stables.

Une nouvelle biopsie de la masse tumorale confirme alors la mutationT790M.

Un mois plus tard, une nouvelle étude de l’ADN circulant montre une dimunution de la fraction L858R et T790M n’est plus détectable.

Cette étude démontre parfaitement les limites d’un seul examen : répéter les prélèvements va donc devenir une règle et l’accès aux prélèvements périphériques va certainement beaucoup simplifier cette démarche.