Pembrolizumab après radiothérapie stéréotaxique ? Une étude de phase II

Cette étude académique dont le promoteur est le Netherlands Cancer Institute est présentée par les auteurs comme la première étude randomisée qui évalue l’effet de l’addition d’une  radiothérapie stéréotaxique  à un traitement par pembrolizumab dans les cancers bronchiques non à petites cellules. 

Méthodes

C’est une étude de phase II randomisée qui a été conduite en Hollande chez des patients présentant un cancer bronchique non à petites cellules métastatique progressif après une ligne de chimiothérapie, n’ayant pas reçu d’immunothérapie au préalable, avec un PS ≤1.  Ils devaient avoir au minimum 2 lésions dont au moins une était mesurable. Ils étaient inéligibles s’ils avaient reçu une radiothérapie dans les 6 mois qui précédé la randomisation, s’ils avaient une métastase cérébrale ou méningée, s’ils avaient une anomalie moléculaire EGFR ou ALK ou s’ils avaient une maladie auto-immune ou une pneumopathie interstitielle diffuse. 

Ces patients étaient randomisés sur un mode 1/1 pour recevoir un traitement par pembrolizumab précédé (bras expérimental) ou non (bras standard) d’une radiothérapie stéréotaxique  sur un seul site tumoral. La randomisation était stratifiée sur le tabagisme. Dans le bras expérimental,  la première injection de pembrolizumab (200 mg toutes les 3 semaines) devait  être effectuée durant les 7 jours qui suivaient la fin de la radiothérapie stéréotaxique. Cette dernière était administrée en 3 doses de 8 Gy. 

L'objectif principal était le taux de réponse à 12 semaines. Les objectifs secondaires étaient la tolérance, la survie sans progression, la survie globale et le taux de contrôle à 12 semaines. 

Résultats

Au total 92 patients ont été screenés et 78 ont été randomisés, 40 dans le bras contrôle et 38 dans le bras expérimental. Parmi ces derniers deux ont retiré leur consentement. L’analyse en intention de traiter porte donc sur 76 patients. Les caractéristiques des patients des deux groupes étaient bien réparties à l’exception du statut PD-L1 qui était plus souvent négatif dans le bras contrôle (66 vs 50%). 

Les principaux résultats sont résumés sur le tableau ci-dessous : 

Le bénéfice de réponse observé concernait les patients PD-L1 négatifs mais ce bénéfice n’atteignait pas  la significativité. En revanche, la survie sans progression et la survie globale étaient significativement augmentées (mais avec des effectifs peu importants). 

Le taux de fatigue (51 vs 27%) et de pneumopathies (26 vs 8%) étaient plus élevés dans le bras expérimental sans que les événements secondaires rapportés au traitement de grade ≥3 différent significativement. 

Ces résultats sont extrêmement intéressants même s’ils sont préliminaires.  IIs semblent confirmer que le pembrolizumab puisse être administré après une radiothérapie stéréotaxique effectuée en dehors du cerveau  comme l’avait suggéré une autre étude commentée sur ce site (cliquer ici).  Ils montrent des différences importantes de réponse et de survie mais qui qui cependant doivent pour l’instant être considérées comme des  tendances non significatives qui ne concernent que de petits effectifs. 

Ils demandent donc à être confirmés par une étude de phase III permettant aussi de vérifier que n’existe pas de toxicité excessive de l’immunothérapie après radiothérapie stéréotaxique extra-cérébrale.