Pembrolizumab en maintenance dans les cancers bronchiques à petites cellules disséminés : une étude de phase II

Cette étude Clinique part du principe que l’immunothérapie pourrait être active chez les patients qui ont un cancer bronchique à petites cellules notamment parce que ces patients sont fumeurs et parce que leurs tumeurs présentent une importante charge mutationnelle. Le concept exploré ici serait que l’immunothérapie pourrait être active en maintenance après une réduction tumorale induite par la chimiothérapie. 

C’est donc une étude ouverte de phase II qui est proposée à des patients de 5 sites américains atteints de cancer bronchique à petites cellules disséminé après 4 à 6 cycles de chimiothérapie. Les critères d’éligibilité sont habituels : une réponse ou une stabilisation doit avoir été obtenue après la chimiothérapie d’induction, la présence d’affections auto-immunes nécessitant un traitement systémique est un facteur d’exclusion.

Les patients éligibles sont traités par pembrolizumab à la dose de 200 mg toutes les 3 semaines et ce traitement doit commencer dans les 8 semaines qui suivent la dernière administration de chimiothérapie. L'objectif principal est la survie sans progression qui chez ces patients répondeurs ou stables après la première ligne serait selon les auteurs de 2 mois et ces derniers espèrent que la durée de survie sans progression serait augmentée de 50% c'est à dire passerait de 2 à 3 mois. Il fallait au minimum 38 patients pour le démontrer. Les objectifs secondaires étaient la survie globale et le taux de réponse. 

En une vingtaine de mois, 45 patients ont été enrôlés. L’âge médian était de 66 ans, 56 % étaient des hommes, et 22 % avaient lors de l’inclusion des métastases cérébrales et avaient reçu une radiothérapie. Le temps médian entre le dernier cycle de chimiothérapie et l’administration de pembrolizumab était de cinq semaines. Le nombre médian de cycles de pembrolizumab était de quatre (1-26).  Quatre patients continuaient à recevoir le traitement lors de la soumission de cet article et avaient  reçu entre 18 et 26 injections. Le suivi médian était de 14,6 mois.

La durée médiane de survie sans progression était de 1,4 mois et les taux de survie sans progression à 6 et 12 mois étaient de 20 et 13%. Une réponse complète et 4 réponses partielles (11,1%) ont été observées et la durée médiane de réponse était de 10,8 mois. La durée médiane de survie était de 9,6 mois et les taux de survie à 6 et 12 mois étaient de 68 et 37%. 

L’expression de PD-L1 n’a pu être étudiée que chez 30 patients et n’étaient positifs que chez 3 d’entre eux : les survies sans progression de ces 3 malades étaient nettement plus longues à 10, 11 et 13 mois et deux de ces patients continuent à recevoir l’immunothérapie actuellement sans qu’une progression ne soit observée.

Les toxicités décrites sont celles qui le sont habituellement.

Cette étude suggère que le pembrolizumab administré en maintenance après chimiothérapie chez les patients atteints de cancers bronchiques à petites cellules n’a pas d’effet sur la survie sans progression médiane. Quelques patients, notamment ceux qui expriment PD-L1, tirent néanmoins un bénéfice durable de ce traitement ce qui  ne ferme pas la porte au développement ultérieur de l’immunothérapie dans cette indication. La maintenance n’est probablement pas la meilleure solution. La deuxième ligne par pembrolizumab chez des patients qui expriment PD-L1 a donné dans une autre étude 8 réponses chez 24 sujets (cliquer ici). D’autres études ont été conduites ou sont en cours notamment avec le nivolumab et l’association nivolumab et ipilimumab pour lesquels des résultats intéressants ont déjà été rapportés.  Une revue de la littérature récente en accès libre (cliquer ici) fait le point sur ce sujet.