Pembrolizumab et paclitaxel en deuxième ligne dans les cancers bronchiques à petites cellules

Les inhibiteurs de checkpoints immunitaires ont récemment démontré un bénéfice dans le cancer à petites cellules lorsqu’ils sont utilisés d’emblée avec la chimiothérapie (d’abord l’atezolizumab dans l’essai IMPower 133, puis plus récemment le durvalumab dans l’essai Caspian). Jusqu’alors, l’utilisation des anti PD1 seuls ou en association aux anti CTLA4, en deuxième ligne ou en maintenance après chimiothérapie d’induction, étaient plutôt décevants. 

L’essai de phase II rapporté ici, publié par une équipe sud-coréenne, évalue le pembrolizumab associé au paclitaxel chez 26 patients ayant rechuté après une première ligne de chimiothérapie à base de platine/etoposide. Environ un tiers des patients avaient reçu une irradiation prophylactique de l’encéphale et un quart une irradiation du thorax.

Les patients recevaient alors à la rechute, une association de pembrolizumab 200 mg toutes les 3 semaines et paclitaxel 175mg/m2. Le traitement était administré en trois phases, d’abord la chimiothérapie seule pour un cycle puis association IO+CT pendant 5 cycles supplémentaires, puis une phase de maintenance seule par IO jusqu’à progression ou toxicité inacceptable. 

Après 11 mois de suivi médian, 23 patients étaient évaluables pour la réponse ; On note des taux de réponses à 23.1% (95%CI 6.9-39.3%), et une réponse complète (3.9%). Une stabilisation était obtenue dans 57.7% des patients. La médiane de durée de réponse était de 9.1 mois. 

La médiane de survie sans progression était de 5 mois (95% CI 2.7-6.7 mois) et la survie globale  de 9.1 mois (CI 95% 6.5-15 mois). L’analyse des potentiels biomarqueurs (PDL1, mutations en NGS,TMB…) ne retrouve pas de lien entre le statut PDL1 et la PFS (seuls 15% des patients étaient PDL1 positifs). On note en revanche une corrélation entre le nombre de copies de MET et la PFS (p=0.019). Il n’est pas noté de lien entre la charge mutationnelle et la survie.

En terme de toxicité, 100% des patients ont présenté un effet secondaire. Les effets secondaires de grade 3-4 les plus fréquents étaient hématologiques (neutropénie 7.7%,  neutropénie fébrile 7.7%), et on notait également de la  fatigue 7.7% et l’hyponatrémie dans 7.7% des cas. Les toxicités sont donc majoritairement liées à la chimiothérapie ou au cancer, et sont considérées comme gérables. 

Il semble donc exister une efficacité intéressante de cette association chez les patients atteints de cancer bronchique à petites cellules ayant rechuté après une première ligne. Il n’est néanmoins pas précisé dans cet article le pourcentage de patients réfractaires ou sensibles au platine. Il n’est pas possible de distinguer des patients potentiellement meilleures répondeurs. On notera également, comme cela vient d’être très récemment rapporté dans différents essais, que PDL1 est rarement exprimé dans les cancers bronchiques à petites cellules, et que le niveau d’expression n’est pas prédictif de l’efficacité de l’IO (même si dans cet essai la taille de l’effectif ne permet pas de conclure, mais cela va dans le même sens que ce qui est rapporté notamment dans l’étude Caspian).