Peut-on reprendre l’immunothérapie après une colite auto-immune ?

Les diarrhées et colites auto-immunes constituent l’un des événements secondaires immunologiques, observés au cours de l’immunothérapie, les plus fréquents. Il s’agit d’un événement potentiellement grave pouvant conduire à la perforation colique et au décès et tout le monde s’accorde pour recommander l’arrêt de l’immunothérapie et la mise en œuvre d’une corticothérapie dès qu’un grade ≥2 est observé. 

Certains travaux ont fait penser que ces événements pouvaient être corrélés à une meilleure activité mais cette notion reste discutée. 

De même, la reprise de l’immunothérapie après une telle toxicité reste très débattue car il n’y a pas beaucoup de données dans la littérature. 

L’étude rétrospective multicentrique dont les résultats sont publiés ici à pour but d’étudier la récidive de diarrhées et colites après régression d’un premier épisode puis reprise de l’immunothérapie entre 2010 et 2018.  

Parmi 550 patients qui ont eu une diarrhée ou colite immunologique, le tiers d’entre eux (n=167)  ont repris une immunothérapie. Ces 167 malade avaient un âge médian de 60 ans, 40 % étaient des femmes, et plus de la moitié d’entre eux étaient traités pour un mélanome, 16 % étant traités pour un cancer bronchique non à petites cellules. Plus de 85% avaient un cancer métastatique. Leur traitement initial comportait dans 47 % des cas un PD-L1 ou PD-1, dans 28% un anti CTLA-4 et dans 25% une combinaison des 2. La toxicité digestive initiale était cotée au grade 1 dans 28% des cas, 2 dans 36% et 3-4 dans 33%. La durée médiane du premier épisode était de 12 jours et celui-ci avait motivé une hospitalisation dans 47% des cas.

Le traitement de la colite avaient comporté : 

• uniquement des soins de support dans 32% des cas, 
• une corticothérapie dans 68% des cas 
• et une addition d’Infliximab ou de  vedolizumab dans 14% des cas. 

Les raisons de la reprise du traitement étaient soit la progression tumorale dans 29% des cas soit au contraire la poursuite d’un traitement après la résolution de la toxicité digestive. 

La durée médiane de l’intervalle entre le premier épisode et la reprise du traitement était de 49 jours.

La récidive de la diarrhée ou colite immunologique a été observé chez 57 patients après une durée médiane de 53 jours. La majorité de ces patients présentaient une diarrhée de grade 2 ou une colites de grade 1. Chez 46 patients (81%),  cette récidive a conduit  à la mise en œuvre d’une corticothérapie et à l’addition d’Infliximab ou de  vedolizumab chez 7 malades. 

Les caractéristiques de ces deuxièmes épisodes observés lors des reprise de traitement n’étaient pas exactement les mêmes selon l’immunothérapie prescrite :

• Chez les 32 patients qui recevaient un anti-CTLA-4, 14 (44 %) patients ont récidivé après un délai entre la reprise du traitement et l’épisode digestif assez court puisque de 26 jours. Le grade de diarrhées observées lors de  ces reprises était de 1 chez 2 patients de 2 chez 11 et de 3-4 chez un seul.
• Chez les 135 patients qui ont repris un anti PD-1 ou PD-L1, le délai avant la récidive a été plus long à 79 jours, les grades de diarrhées observées lors de  ces reprises étaient de 1 chez 9 patients, 2 chez 29 et 3-4 chez 5. 

En analyse multivariée les facteurs significativement liés au risque accru de récidive  des diarrhées et colites immunologiques étaient :

• Un traitement initial par anti PD-L1 ou PD-L1, 
• Un traitement immunosuppresseur lors du premier épisode,
• Un épisode initial de grade élevé et prolongé. 

En revanche le risque représenté par la reprise d’un anti PD-L1 ou PD-1 était plus faible que celui lié à la réintroduction d’un anti CTLA-4. 

Cette étude multicentrique montre donc qu’un tiers seulement des patients chez les quels une immunothérapie est reprise après un épisode de diarrhée et colite immunologiques présentent un nouvel épisode qui dans la plupart des cas n’excède pas un grade 2. La surveillance de ces patients doit être très attentive surtout si le premier épisode a été sévère ou prolongé.