Peut-on utiliser l’Atezolizumab chez les patients qui ont une pneumopathie interstitielle diffuse ?

Les pneumopathies interstitielles diffuses (PID) sont une des comorbidités assez fréquemment rencontrées chez les patients traités pour un CBNPC, allant dans certaines séries jusqu’à concerner 10% des patients. L’utilisation des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires chez ces patients fait craindre une exacerbation de l’atteinte interstitielle. De petites séries publiées récemment laissaient toutefois penser que l’on pouvait utiliser cette classe thérapeutique chez ces patients, mais les effectifs étaient insuffisants pour conclure. L’étude rapportée ici (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7446731/pdf/main.pdf), est un essai multicentrique (22 centres au Japon) qui a évalué l’utilisation d’atezolizumab (1200 mg IV toutes les 3 semaines) administré en 2eme ligne chez des patients CBNPC métastatiques, porteurs de pneumopathie interstitielle typique (UIP) ou de pneumopathie interstitielle non spécifique (NSIP) lorsque toute autre cause était exclue (pneumoconiose, infection, sarcoïdose…). Les critères diagnostiques des pneumopathies étaient radiologiques et fonctionnels respiratoires. Pour être inclus, les patients devaient néanmoins avoir une CFV supérieure ou égale à 70% de la théorique, et une DLCO supérieure ou égale à 35%. Le diagnostic d’UIP ou de NSIP devait être établi par un panel multidisciplinaire dans la mesure du possible (mais pas possible dans tous les centres).  

L’essai a été interrompu après l’inclusion de 17 patients sur recommandation du comité indépendant de surveillance. En effet, 3 des 15 premiers patients (20%) ont développé une pneumopathie de grade 3. Deux patients supplémentaires qui avaient déjà signé le consentement ont été tout de même traités également. Un des patients ayant la pneumopathie de grade 3 a évolué en grade 5. Au total, ce sont 5 patients sur 17 (29.4%) qui ont présenté une toxicité pulmonaire tout grade confondu. Tous ont eu des plages de verre dépoli bilatérales. Le délai médian avant survenue était de 36 jours. Ce sont les patients avec le poids corporel le plus bas (p=0.049), la CRP élevée (p=0.014) et le taux d’hémoglobine bas (p=0.013) qui avaient le plus de risque de développer une pneumopathie immune. La présence d’opacité en rayon de miel semble également être un facteur de risque majeur. Quatre patients sur les 7 qui avaient du rayon de miel à l’inclusion ont présenté une toxicité (57.1%) contre 1 seul sur les 10 qui n’en avaient pas (10%). 

L’efficacité a été évaluée sur 16 patients (1 patient n’avait pas les critères d’inclusion adéquates). Le suivi médian n’était que de 2.95 mois (95% CI :  1 .42- 4.49). A la date de point, le taux de réponse était de 6.3% et le taux de contrôle de la maladie de 62.5%. 

Les séries qui rapportaient une tolérance acceptable des IO chez les patients avec une pneumopathie avaient exclu les patients ayant du rayon de miel, ce qui semble effectivement impératif aux vues des toxicités rapportées ici. Les auteurs pensent que la CVF des patients inclus dans leur étude a été surestimée par l’emphysème et que la sévérité des PID était supérieure à ce qui était supposé. La présence de la pandémie COVID-19 a pu également interférer, notamment en cas de verre dépoli bilatéral, mais aucun prélèvement ne vient étayer cette hypothèse. Enfin, les auteurs soulignent la difficulté pour des « non spécialistes » de diagnostiquer des UIP, NSIP et le rayon de miel. Ceci confirme, si besoin en était encore, le rôle essentiel des pneumologues dans la prise en charge du cancer bronchique.