Pour les T1N0, segmentectomies radicales ou lobectomie ?

En 1995, une importante étude randomisée du LCSG a montré chez 276 patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules de stade T1N0, que la résection limitée faisait moins bien que la lobectomie car la survie était inférieure et le taux de récidive locale supérieur (Ginsberg RG et al Ann Thorac Surg 1995; 60 : 615-23).

L’augmentation du taux de récidives locales peut s’expliquer soit parce que les marges sont insuffisantes, soit parce que des métastases dans le même lobe ont été méconnues, soit parce que des ganglions hilaires ou médiastinaux envahis sont restés en place.

Les auteurs japonais de ce travail ont effectué depuis 2005 des segmentectomies radicales chez les patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules T1N0M0, celles-ci étant définies comme une segmentectomie avec un curage ganglionnaire et des marges suffisantes. Quand le ganglion sentinelle qu’ils étudiaient systématiquement était positif ils pratiquaient une lobectomie.

En 4 ans, 377 patients atteints de cancers bronchiques non à petites cellules T1N0M0 ont été opérés et une segmentectomie a été programmée chez 275 d’entre eux. Pour le quart restant une lobectomie ou une résection en wedge ont été envisagées pour diverses raisons (par exemple des lobectomies étaient programmées pour des tumeurs qui siégeaient dans le lobe moyen ou étaient très centrales.

Quinze (6%) des 275 patients avaient des ganglions atteints et 10 d’entre eux, qui tous avaient une atteinte du ganglionnaire sentinelle, ont alors subi une lobectomie. Chez aucun d’entre eux il n’a été retrouvé dans l’examen des tissus ainsi secondairement réséqués de tumeur résiduelle pas plus dans le poumon que dans les ganglions même par immunohistochimie.  Deux de ces patients sont morts de métastases cérébrale ou pleurale à 38 et 24 mois. Tous les autres sont vivants (avec assez peu de recul néanmoins).

Chez les 5 autres il n’a pas été réalisé de lobectomie (âge, fonction respiratoire etc). Deux de ces patients sont morts de métastases à distance et les 3 autres sont vivants.

Les auteurs s’appuient sur ces données pour continuer à penser que la segmentectomie radicale, telle qu’ils la conçoivent est suffisante pour traiter ces patients T1N0M0.

Ils ont peut-être raison, mais avec les mêmes effectifs que ceux de l’étude rapportée il y a 17 ans par le LCSG, ils auraient sans doute pu mieux prouver que les segmentectomies radicales avaient la même efficacité que les lobectomies par une étude randomisée qui aurait ainsi peut-être pu ainsi définitivement régler ce problème.